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1、欢迎各位同学们！,神经系统定位诊断(一),广州中医药大学第一临床学院,神经系统疾病的诊断程序,神经系统疾病的诊断常要求回答以下三个问题:1、神经系统是否有病？若有病，须回答： 2、病变部位何在？即定位诊断。 3、是何原因引起？即定性诊断或称病理、病因诊断。首先要通过询问病史和神经系统检查，收集第一手临 床资料，然后“去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及 里”，通过分析归纳，推断病变部位和病因。,神经系统疾病定位诊断的难点和入门方法,难点1、神经系统解剖生理功能复杂。2、神经症状和体征表现零碎多样。 入门方法 临诊时可自问自答以下几个问题：1、有无神经症状和体征？是感觉还是运动方面的？2、若为感
2、觉障碍，分布形式如何？何种感觉损害？病灶何在？若为运动障碍，是上运动神经元型？还是下运动神经元型？病灶何在？3、感觉运动障碍，二者有无联系？是单个还是多个病灶？,神经系统疾病的病理改变形式,兴奋症状 缺损症状 抑制症状 释放症状,神经系统症状和体征的表现形式,局限性病变 弥漫性病病 系统性疾病,神经系统疾病临床定位诊断的归纳 分析方法概括如下：,神经症状及体征 神经系统基本功能障碍 定位诊断,性质 程度 分布,感 觉 运 动 反 射 植物神经,神经系统 病变部位,分析归纳,结合神经解剖 生理知识推断,神经系统疾病定位诊断方法,一、感觉障碍的定位诊断,检查感觉障碍需要扼要记住体表皮肤的周围神经分
3、布和脊髓节段分布。,感觉皮区的特殊体表皮肤标志是： 1、上臂外侧颈5； 2、乳头连线胸4； 3剑突胸7； 4脐胸10； 5腹股沟一胸12； 6、小腿外侧腰5。,C7,C8,二、运动障碍的定位诊断,以临床上最常见的瘫痪为例，通常根据瘫痪类型和分布范围来推断神经受损的部位。1、首先确定是上运动神经元型还是下运动神经元型瘫痪。 2、要明确瘫痪分布范围，如单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫或交叉性瘫。 3、结合感觉障碍进行分析，更有助于定位诊断。,上下运动神经元型瘫痪鉴别表,体征,急性期神经休克下运动神经元功能被阻抑,下运动神经元功能释放,三、神经系统不同部位损害的定位诊断,周围神经损害的定位诊断 脊髓损害的定
4、位诊断 脑干损害的定位诊断 小脑损害的定位诊断 间脑损害的定位诊断 基底节锥体外系损害的定位诊断 内囊损害的定位诊断 大脑损害的定位诊断,（一）、周围神经损害的定位诊断,1、神经末梢 2、神经干 3、神经丛 4、神经根,、解剖简介 、周围神经损害的特征,解剖简介,周围神经包括颅神经与脊神经。 颅神经共12对，除、外其余10对属周围神经。 脊神经共31对，即C8、T12、L5、S5、Co1。 每一对脊神经都有前根和后根。前根： 起自前角细胞支配横纹肌；起自胸髓和上腰髓侧角细胞的为交感神经节前纤维；起自骶髓前角细胞的为副交感节前纤维。后根： 后根神经节含第一级感觉神经细胞。 前后根汇合后从椎间孔穿
5、出，分成后支和前支。 胸髓前支形成肋间神经；颈髓、腰髓和骶髓的前支汇合形成神经丛。由神经丛再发出周围神经干或周围神经。 脊神经大都是混合神经，含运动、感觉和植物神经纤维。,脊神经的形成 1、前根 2、后根 3、根神经 4、椎间脊神经节 5、脊神经 6、后支 7、前支 8、白交通支 9、灰交通支 10、交感干神经节,周围神经损害的特征,周围神经多为混合神经，受损时其支配区可出现以下症状：下运动神经型瘫痪； 周围型感觉障碍；1、多发末梢神经损害（手套或袜形）2、神经干损害（块形）3、神经根损害（环带形） 植物神经功能障碍。,1、神经末梢损害的特点：,从远端开始，呈对称性； 感觉障碍往往呈手套、袜套
6、型分布； 早期疼痛或发麻，后期感觉减退或消失； 运动障碍呈现不同程度的弛缓性瘫痪； 腱反射减弱或消失； 伴有受损区的植物神经障碍。,2、神经干损害的临床表现：,桡神经（C3-5) 正中神经(C6-T1) 尺神经(C8-T1) 股神经(L2-4) 坐骨神经(L4-S3) 腓总神经(L4-S2) 胫神经(L4-S3),腓总神经损害,高位臂丛损害,桡神经损害,尺神经损害,正中神经损害,（）、桡神经高位损害时的肌肉功能障碍： (1)伸肘运动障碍 (肱三头肌功能障碍） (2)腕下垂 （腕伸肌功能障碍） (3)掌指关节伸展障碍 （指总伸肌障碍） (4)拇指伸展运动障碍（拇伸肌及拇长展肌）,（）、桡神经在上
7、臂中1/3损害时的肌肉功能障碍(a)、腕下垂(b)、掌指关节伸展障碍(c)、拇指伸展运动障碍,（）、桡神经在前 臂上1/3处损害时的 肌肉功能障碍： (a)伸指功能障碍(b)拇指伸展功能障碍,()、桡神经损害时的反射、感觉障碍,（a）高位损害时肱三头肌反射及肱桡肌反射均消失。 （b）上臂中1/3处损害时肱桡肌反射消失 。（c）前臂上、中1/3处损害时肱三头肌及肱桡肌反射均存在。 （d）高位损害时上肢背侧感觉障碍； 前臂上1/3以下损害时仅手背、拇指和第1、2掌骨间隙的皮肤感觉障碍 。,()、正中神经损害时的肌肉功能障碍 （1）前臂不能旋前（旋前圆肌、旋前方肌） （2）腕屈曲力减弱 （桡侧屈腕肌
8、） （3）握拳时第1、2、3指不能屈曲 （第1、2蚓状肌） （4）“猿掌”畸形 （5）拇指内收夹纸障碍,（）、正中神经损害时的反射、感觉障碍（1）无定位意义的反射试验 （2）、（3）桡侧三个半手指感觉消失,（）、尺神经损害时的肌肉功能障碍（a） 屈腕无力 （b）第4、5指屈曲不全 （c）指外展不能（背侧骨间肌） （d）爪形手 （e）夹纸试验阳性（掌侧骨间肌）,()、尺神经损害时的反射、感觉障碍（1）无定位意义的反射试验 （2）、（3） 手的尺侧及第5指、第 4指的尺侧半皮肤感觉障碍,（）、股神经损害时的肌肉功能障碍,高位损害： (1)膝关节不能伸直 (2)髋关节屈曲障碍 低位损害： (3)膝关
9、节不能伸直,（）、股神经损害时的反射、感觉障碍,高位损害：(1)膝腱反射消失(2)大腿前面下1/3及小腿前内侧皮肤感觉障碍低位损害： 仅小腿前内侧皮肤感觉障,（）、坐骨神经损害时的运动障碍,（1）、膝关节屈曲障碍（股后肌） （2）、胫前肌瘫痪，足背伸障碍 （3）、趾伸肌瘫痪，伸趾障碍 （4）、腓骨肌瘫痪，足外翻障碍 （5）、小腿三头肌瘫痪，踝关节跖屈障碍 （6）、趾屈肌瘫痪，屈趾障碍 （7）、胫后肌瘫痪，足内翻障碍,（）、坐骨神经损害时的反射、感觉障碍（1）、跟腱反射消失 （2）、大腿后侧皮肤感觉障碍,（）腓神经损害时的运动障碍(1)足背伸不能（胫前肌） (2)足趾背伸功能丧失（趾伸肌群障碍）
10、 (3)足不能外翻,（）腓神经损害时的反射、感觉障碍（1）、无定位意义反射试验 （2）、小腿外侧面和足背皮肤感觉障碍,（）、胫神经损害 时的肌肉功能障碍(1) 足不能摭屈（胫后肌） (2) 足趾不能屈曲（趾屈肌群障碍） (3) 足不能内翻,（）、胫神经损害时的反射、感觉障碍（1）、跟腱反射消失 （2）、小腿后面、足掌、趾的摭面感觉障碍,3、神经丛损害的临床表现,脊神经的形成和臂丛的组成； 臂丛损害的临床表现：1、上臂丛麻痹；2、上臂丛麻痹。,臂丛组成示意图 初级上干 初级中干 初级下干外 外侧束后 后侧束内 内侧束 1 肌皮神经 2 腋神经 桡神经 4 正中神经 5 尺神经 6 臂内侧皮神经
11、7 前臂内侧皮神经,上臂丛麻痹特点:,损害部位: C5-6神经根及臂丛上干。 受累肌肉：三角肌、肱二头肌、肱桡肌。 临床症状：上肢悬挂在身体一侧，处于内收内旋位置；前臂伸直和旋前，不能屈曲或旋后；上臂不能外展或外旋；肱二头肌肌腱反射消失；可无感觉障碍，或上肢有部分感觉缺失。,下臂丛麻痹特点：,损害部位： C8-T1神经根和臂丛中下干。 受累肌肉：尺神经及部分正中神经支配的肌肉。 临床症状： 腕及手指不能屈曲； 手部诸小肌无力； 屈腕障碍； 爪形手； 上臂、前臂和手内侧感觉减退； 可有水肿、营养障碍及霍纳综合征。,4、神经根损害的临床特点：,受损后症状和体征按脊髓节段型分布。 感觉障碍按皮节分布
12、。 运动障碍按肌节分布。 神经根损害后的临床表现在脊髓定位时介绍。,（二）、脊髓损害的定位诊断,、解剖简介 、脊髓损害的特征1、横向定位 灰 质传导束2、纵向定位 高颈段颈膨大腰膨大圆 锥马 尾,脊髓(Spinal cord) 解剖简介,脊髓外部结构的特点,脊髓内部结构的特点,1、位于椎管内,上端平枕骨大孔,下端平齐第一腰椎下缘呈倒置园锥而终,圆锥以下为终丝。 2、全长粗细不一, 颈髓横经最宽。颈膨大(C3-T2脊髓节，最大周经C6脊髓节)； 腰膨大(L1-S3脊髓节，约与十十二胸椎平齐)。 3、脊髓节段: 所谓脊髓节是指每一对脊神经根(前根,后根)的小根附着区。脊髓与每对脊神经小根相连, 其
13、数目基本上和椎骨数目一致。即: C8 T12 L5 S5 Co1 4、马尾: 脊髓节连同与之相对应的脊神经小根愈向下方距离愈大, L2 以下的脊神经小根几乎全在椎管内,且围绕终丝,形成马尾。 5、脊髓膜: 硬脊膜 蛛网膜 软脊膜 硬膜下腔 含少量浆液蛛网膜下腔 CFS,脊髓外部结构的特点：,脊髓由位于内部的灰质和位于外部的白质构成（以颈髓节段为例）。,脊髓内部结构的特点：,皮质脊髓侧束,后索,侧索,前索,上半身的后索纤维（楔束）,下半身的后索纤维（薄束）,脊髓的主要神经通路,T8,T7,T4,T3,脊髓损害的特征,横的定位： 1、灰质 后根： 受损节段内各种感觉减退或消失；可有放射性疼痛；单一
14、神经根损害可无感觉障碍，但可有神经根痛； 后根神经炎可有带状疱疹。 后角： 受损节段痛、温觉减退或消失；触觉及深感觉保留（分离性感觉障碍）；可有疼痛。 灰质前连合：两侧对称性节段性痛、温觉减退或消失；触觉及深感觉保留（分离性感觉障碍）。 前根和前角：受损后所支配的肌肉出现下运动神经元性瘫痪。 侧角（交感神经低级中枢）：损害后出现植物神经功能障碍，引起血 管舒缩、发汗、立毛反射障碍以及皮肤指甲营养改变等。,2、传导束 后索：损害平面以下同侧深感觉障碍，并有感觉性共济失调。 脊髓丘脑束：一侧受损引起损害平面以下对侧痛、温觉障碍。 锥体束：引起损害水平以下上运动神经元性瘫痪。 脊髓半切损害（Brow
15、n-Sequard综合征)：1、病灶同侧损害水平以下深感觉障碍；2、同侧上运动神经元性瘫痪；3、同侧植物神经功能障碍（早期皮肤潮红，后期紫绀发冷）；4、对侧痛温觉障碍而触觉保留。 脊髓横贯性损害：1、损害平面以下各种感觉缺失，2、上运动神经元性瘫痪， 3、植物神经机能障碍；4、损害水平可有感觉减退，其上方可有狭窄的过敏带。,痛温觉障碍,后索,病灶,深感觉丧失,瘫痪,锥体束,脊髓丘脑侧束,脊髓半切综合征,脊髓半切损害 （Brown-Sequard综合征)病灶同侧损害水平以下： 1、深感觉障碍； 2、上运动神经元性瘫痪； 3、植物神经功能障碍；（早期皮肤潮红，后期紫绀发冷）病灶对侧损害水平以下：痛温觉障碍而触觉保留。,纵向定位,1、高颈段： 1、四肢上运动神经元性瘫痪；2、损害水平以下全部感觉障碍，大小便功能障碍；3、伴有呼吸困难（膈N麻痹）或呃逆（膈N受刺激）；4、颈枕部疼痛，屈颈时出现Lhermitte征。5、累及副神经时则有胸锁乳突肌和斜方肌瘫痪和萎缩；6、累及延髓疑核时可出现真性球麻痹等。 2、颈膨大：1、两上肢下运动神经元性瘫痪；2、两下肢上运动神经元性瘫痪；3、损害水平以下各种感觉缺失，大小便障碍；4、常伴有霍纳综合征（C8-T1侧角细胞损害）；5、可伴有上肢放射性神经根疼痛。,
