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1、第十九章 颅内压增高 increased intracranial pressure（248-256）,教学大纲 1.了解颅内压增高的机理和原因。 2.熟悉颅内压增高的病理生理、脑疝形成的机理 3.掌握颅内压增高临床表现,第一节 概述,颅内压增高(increased intracranial pressure) 定义：是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内 炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内物体积增加，导致颅内压持续在2.0KPa(200mmH2O)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。,颅内压(Intracranial Pressure ICP)是由脑、脑脊液、血液三种内容物对
2、颅腔形成的压力。,5,颅腔内容物,脑组织：85% 神经元500-700ml 胶质细胞700-900ml 细胞外液100-150ml 脑脊液 10% 100-150ml脑血流 2-7% 70-100ml,颅内压的正常值,成人：0.7-2.0Kpa或（70-200mmH2O) 儿童：0.5-1.0 Kpa或 (50-100mmH2O ),ICP的调节与代偿,正常生理情况下颅内压有小范围的波动： 与血压的关系： 收缩期时ICP增高。 舒张期时ICP下降。 与呼吸的关系： 呼气时，ICP增高。吸气时，ICP下降。,ICP的调节与代偿,调节机制：主要依靠：脑脊液（CSF）量的增减来 调节。 ICP增高时
3、，CSF分泌减少，吸收增加。 ICP降低时，CSF分泌增加，吸收减少。部分依靠：颅内的静脉血被排挤到颅外血液循环中去。,颅内压增高的原因,1）颅腔内容物的体积增大。 2）颅内占位性病变。 3）先天性畸形使颅腔容积变小。,颅内压增高的病理生理,1.年龄 2.病变部位 3.伴发脑水肿的程度 4.全身系统性疾病 5.病变的扩张速度,体积/压力关系曲线：颅腔内容物的体积增加与颅内压的关系，可以解释一些临床现象。,颅内压增高的后果：1 脑血流量的降低，脑缺血甚至死亡2 脑移位和脑疝3 脑水肿4 Cushing(Cushing Reaction)反应5 胃肠功能紊乱及消化道出血6 神经源性肺水肿,脑水肿,
4、血管源性脑水肿：颅脑损伤和脑肿瘤的早期,血管通透性增加，细胞外水肿。 中毒性脑水肿：脑细胞缺氧、缺血性改变 时。细胞代谢功能障碍，细胞内水肿。,库欣（Cushing Reaction）反应,定义：颅内压急剧增高时，病人出现血压升高、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项 生命体征发生变化，这种变化称为库欣反应。,颅内压增高的类型,根据病因不同可分为： 1.弥漫性颅内压增高 2.局灶性颅内压增高,根据病变发展的快慢不同可分为： 1.急性颅内压增高 2.亚急性颅内压增高 3.慢性颅内压增高,引起颅内压增高的疾病,1.颅脑损伤 2.颅内肿瘤 3.颅内感染 4.脑血管疾病 5.脑寄生虫病 6.颅
5、脑先天性疾病 7.良性颅内压增高 8.脑缺氧,ICP的临床表现,、头痛：早晨或晚间加重进行性加重额颞部或向眶部放射 、呕吐 呈喷射状 、视乳头水肿- 最重要客观体征之一以上三者是颅内压增高典型表现，称“三主征” 、意识障碍，及生命体征变化5、小儿头颅增大，颅缝增宽，前囟饱满,视乳头正常和水肿对照,诊断,对颅内压增高诊断，主要解决三个问题： 1.定征：有无三主征，是否有颅内压增高 2.定性：何种性质的病变 3.定位：病变位于何处 结合详细病史、神经系统检查、影像学检查。,治疗原则 一般处理 病因治疗 降低颅内压 冬眠或亚低温治疗 脑脊液体外引流 辅助过度通气,第三节 急性脑疝,当颅内某分腔有占位
6、性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。,脑疝(brain hernia)的定义,脑疝是颅脑疾患发展过程的最严重情况，因可直接压迫脑的重要结构或生命中枢，如发现或救治不及时，可引起严重后果或死亡。因此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。,脑疝的分类,按疝出的解剖部位名称分类： 1.小脑幕切迹疝 2.枕骨大孔疝3.大脑镰下疝 按疝出的组织名称分类： 1. 颞叶疝2.小脑扁桃体疝3. 扣带回疝,小脑幕切迹疝的临床表现,1.颅内压增高症状 ：剧烈头痛、频繁呕吐。 2.典型瞳孔改
7、变：两侧瞳孔不等大，患侧散大，对光反 射迟钝或消失。上睑下垂、眼球外斜。 3.运动障碍：对侧肢体肌力减弱或消失、病理征阳性。 4.意识障碍进行性加重：表现为嗜睡、浅昏迷、昏迷。 5.生命体征紊乱：表现为心率、血压、呼吸、体温的不 稳定，最终呼吸循环衰竭死亡。,两种脑疝的鉴别诊断,病 因：幕上病变 幕上或幕下病变 病 程：较长，进展较慢 较短，进程较快 意识障碍：有 急性发作有，慢性发作无 瞳 孔：先病侧散大，后双侧散大 双侧先缩小，晚期散大光反射消失 光反射消失 呼 吸：慢而深晚期不规律至停止 常突然停止 小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的主要区别： 枕骨大孔疝无典型的意识和瞳孔改变,脑疝的处理,、快
8、速静脉或静脉推注20%甘露醇和速尿 、已确定病变和部位，应立即手术 、姑息性手术： 1）侧脑室外引流术 2）脑脊液分流术 3）外减压术及内减压术。,思考题,1. 颅内压增高的概念？ 2. 颅内压增高的三主征？ 3. 脑疝的鉴别诊断？,教学大纲,1熟悉颅骨骨折的临床表现、诊断、治疗原则。 2掌握颅脑损伤的病因生理及临床分型 3. 熟悉颅内血肿（硬膜外血肿）的临床表现、鉴别诊断的诊断方法、治疗原则,第二十章 颅 脑 损 伤 (Craniocerebral trauma) （257-273）,颅脑损伤的分类,1. 头皮损伤 2. 颅骨损伤 3. 脑损伤,头皮的解剖,1.皮肤层； 2.皮下层； 3.帽
9、状腱膜层； 4.帽状腱膜下层； 5.骨膜层,头皮损伤,1. 头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿 2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,皮下血肿,头皮血肿帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,头皮血肿 皮下血肿骨膜下血肿2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,帽状腱膜下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,1. 头皮血肿 皮下血肿 帽状腱膜下血肿2. 头皮裂伤 3. 头皮撕脱伤,骨膜下血肿,头皮裂伤,特点：1.处理时应注意伤口深处有无骨折及碎 骨片。 2.头皮血供丰富，抗感染能力强，清创缝合时间允许放宽至24小时。,头皮撕脱伤,特点：出血量大、疼痛剧烈，易导致失血性休 克和疼痛性休克。 急救处理：压迫止血、输血扩容抗休克，清 创、抗感染、保护好撕脱的头皮。,颅骨损伤,1.颅骨骨折：指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。 2.分类： 按骨折部位分：颅盖骨折；颅底骨折 按骨折形态分：线形骨折；凹陷性骨折 按骨折与外界是否相通分：开放性骨折；闭合性骨折,颅盖骨折,线形骨折单纯线形骨折不需要特殊处理。骨折线通过脑膜中动脉沟时，应小心硬膜外血肿的发生。,线形骨折,颅盖骨折,凹陷性骨折特点：成人凹陷性骨折多为粉碎性骨折； 婴幼儿骨折多为“乒乓球”样凹陷性骨折。,
