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1、南京市市政工程质量安全监督站监制市政工程施工安全生产标准化考核自评表自评日期：自评日期： 表：表：工程名称工程名称河西北部环境综合整治工程道路改造工程四标段河西北部环境综合整治工程道路改造工程四标段施工单位施工单位南京润华市政建设有限公司南京润华市政建设有限公司项目经理项目经理笪四平笪四平监理单位监理单位江苏省标定工程咨询有限公司江苏省标定工程咨询有限公司总总 监监周道勇周道勇建设单位建设单位南京城建隧桥经营管理有限责任公司南京城建隧桥经营管理有限责任公司项目负责人项目负责人周建良周建良自评检查内容和结论自评检查内容和结论 自评项目自评项目自评内容自评内容考评得分考评得分 安生生产责任制建立情
2、况 （3 分）施工组织设计、专项施工方案编制、审核、审批以及 专家论证情况 （3 分）安全技术交底情况 （3 分） 安全检查情况 （3 分） 安全教育情况 （3 分） 应急救援方案编制及演练开展情况 （3 分）安全管理安全管理 （2020）特种作业人员持证上岗以及分包安全管理情况（2 分）现场围挡设置和封闭管理情况 （4 分） 扬尘防治管控措施落实情况 （4 分） 现场材料堆放及现场防火措施落实情况 （3 分） 办公生活区设置情况 （3 分） 标识标牌设置情况 （3 分）文明施工文明施工 （2020）社区服务及生活设施落实情况 （3 分） 洞口、临边安全防护以及劳保用品使用情况 （5 分） 模
3、板支撑体系搭设构造设置及基础处理情况 （5 分）深基坑工程支护、开挖、降水、坑边堆载情况（5 分）预应力工程张拉安全防护措施落实情况 （5 分） 顶管工程、管道接入工程安全措施落实情况 （5 分） 土方工程开挖、放坡防护情况 （5 分）现场危险源现场危险源 监控监控 （3535）高处作业安全防护情况 （5 分） 外电防护情况 （1 分） 配电箱及开关箱设置情况 （2 分） 接地与接零保护系统设置情况 （3 分） 现场照明情况 （1 分）施工用电施工用电 （1010）配电线路布置情况 （2 分）南京市市政工程质量安全监督站监制用电档案建立和管理情况 （1 分） 进场报验、检测、备案手续履行情况
4、（3 分） 起重机械各配件安全性能情况 （3 分）起重施工机起重施工机 械械 （1010）起重吊装过程中安全防护情况 （4 分） 现场各类施工机具安全施工情况 （3 分）施工机具施工机具 （5 5）氧气瓶和乙炔瓶存放及使用管理情况 （2 分） 项目在施工期间的限期整改、停工整改、不良行为记录、行政处罚、红黄牌警项目在施工期间的限期整改、停工整改、不良行为记录、行政处罚、红黄牌警 示以及表彰情况：示以及表彰情况：施工过程中发生的生产安全事故及处理情况：施工过程中发生的生产安全事故及处理情况：自评人员自评人员 签字签字自评结果自评结果得分：得分： 优良优良 合格合格 不合格不合格自评考核必须依据自
5、评考核必须依据建筑施工安全检查标准建筑施工安全检查标准JGJ59-2011JGJ59-2011，自评结果为优良、，自评结果为优良、 合格、不合格三个等级，优良：分项检查评分表无零分，汇总表得分在合格、不合格三个等级，优良：分项检查评分表无零分，汇总表得分在 8080 分及分及 以上；合格：分项检查评分表无零分，汇总表得分在以上；合格：分项检查评分表无零分，汇总表得分在 7070 分以上在分以上在 8080 分以下；分以下； 不合格：汇总表得分不足不合格：汇总表得分不足 7070 分。分。施工单位意见：施工单位意见：（公章）（公章）年年 月月 日日监理单位意见：监理单位意见：（公章）（公章）年年 月月 日日建设单位意见：建设单位意见：（公章）（公章）年年 月月 日日
