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1、炎症性肠病诊治进展,Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults. Gut (9.357) 2011; 60(5): 571-607 European evidenced-based consensus on reproduction in inflammatory bowel disease. Journal of Crohns 47(3): 313-25,近期IBD相关指南,炎症性肠病 （inflammatory bowel disease，IBD）,非特异性肠道炎性疾病 慢性过程 反复发作 病因
2、未明 包括：溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）克罗恩病（Crohn，s disease，CD ）,西方国家常见 我国相对少见，但患病有增加趋势 性别：男女之比为1.9：1 以中青年居多,IBD发病状况,UC发病率 西方国家二战后上升，现开始下降； 东欧、亚洲及发展中国家等原低发病率地区开始上升。 CD发病率 亚洲和南美10mm阳性；美国5mm阳性）； 血清PPD抗体检测； 干扰素法（Quantiferon，T-SPOT，TB检查）。,IBD实验室生物学标志物检查,乙状结肠镜、结肠镜 （重症暴发型相对禁忌。随诊；回肠末端） 腹部平片（肠梗阻，穿孔），胸片（肺结核） 钡剂灌
3、肠/小肠钡剂造影（重症暴发型禁忌，初步小肠CD） 胃镜 (上消化道CD),影像学及内镜检查,断层影像：计算机断层扫描（CT）、超声（US），MRI（包括CT和MRI肠道成像）（判断病变范围，严重程度，穿孔，排除） 胶囊內镜 （CD） 推进式小肠镜、双气囊小肠镜 （CD）,影像学及内镜检查,UC和CD的诊断,诊断标准： A. 具有1,2,3者为疑诊； B. 再加上4,5,6三者之一可确诊； C.具备4者，只要加上1,2,3三者之二亦可确诊,WHO CD诊断标准,UC与CD鉴别要点,作者：Charles http:/www.bazhua.org/2011/04/ibd.html,UC,CD,注意U
4、C与感染性结肠炎的鉴别 初次就诊时诊断的UC，约1/3最终诊断为感染性结肠炎 UC与CD的鉴别,IBD鉴别诊断的几个问题,CD与肠结核的鉴别（寻找结核病原学诊断敏感指标） 重症IBD与肠恶性淋巴瘤的鉴别 轻症IBD与IBS的鉴别,IBD鉴别诊断的几个问题,完整的诊断包括：临床类型严重程度病情分期病变范围并发症 例：溃疡性结肠炎初发型、中度、活动期、直乙 状结肠受累,IBD诊断内容,临床类型：慢性复发型慢性持续型爆发型初发型,Truelove和Witts分级：Journal of Crohns and Colitis 2008;2:1-23,UC病情活动度,Sutherland UC疾病活动度指
5、数,Harvey-Bradshaw. 简化CD活动指数,总分：4为临床缓解期；5-8为中度活动期；9为重度活动期。,建议先不用类固醇激素 掌握好分级、分期、分段治疗的原则 参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法及疗程，尽早控制病情，防止复发。,是UC还是CD（尽管在早期治疗中，是否明确并不重要 病变部位及表型；严重程度并发症；患者对症状的反应 患者对药物治疗的耐受性 患者目前所能得到的诊治条件 病程及持续时间，包括过去一年复发的次数,IBD治疗原则,IBD治疗与药物,饮食及生活方式 5-ASA 激素 免疫抑制剂 抗生素 微生态制剂 生物制剂 手术,柳氮磺胺吡啶；5-氨基水杨酸（5-ASA）（
6、到达远端回肠及结肠发挥药效） 在美国及西欧上市的口服制剂：柳氮磺胺吡啶，美沙拉嗪，奥沙拉嗪，巴柳氮；直肠局部给药制剂：美沙拉秦灌肠剂（液体或泡沫）和栓剂。可用于治疗结肠炎的发作及维持缓解。,IBD药物：氨基水杨酸,氨基水杨酸类用于UC缓解期治疗包括： 5-ASA口服或直肠局部给药； 5-ASA口服 + 局部联合治疗； 直肠局部给药5-ASA比激素更有效。,IBD药物：氨基水杨酸,柳氮磺胺吡啶主要用于治疗累及结肠的CD病变。 柳氮磺胺吡啶治疗者需同时补充叶酸。 必须达到有效治疗剂量：活动期4g/d，维持期2g/d。,IBD药物：氨基水杨酸,通常可迅速抑制炎症、缓解症状； IBD急性发作期且足量5
7、-ASA治疗无效时有使用指征； 不可用于维持缓解； 副作用限制其（长期）使用；,IBD药物：糖皮质激素,给药途径取决于病变部位及病变程度： 静脉给药（甲强龙、氢化可的松）； 口服给药（泼尼松、泼尼松龙、布地奈德、地塞米松）； 直肠局部给药（灌肠剂、泡沫剂、栓剂）。,IBD药物：糖皮质激素,6-巯基嘌呤（6-MP）及硫唑嘌呤（AZA），甲氨蝶呤（MTX），用于UC或CD； 环孢素A（CsA）用于UC，他克莫司用于CD 硫嘌呤及MTX起效较慢，初次给药后需2-3月见效，但CsA一周内即可见效不作为急性发作期治疗用药（急性重症UC时CsA除外）。,IBD药物：免疫调节剂,减轻或消除IBD的激素依赖；
8、 氨基水杨酸类及激素类药物治疗均无效或效果不佳； UC和CD氨基水杨酸类难以维持缓解； 瘘管治疗首选； CD复发激素治疗后替代用药； 在激素依赖病例，用于维持缓解及激素撤药；,IBD药物：免疫调节剂,英夫利昔单抗（infleximab）、阿达木单抗（adalimumab）、赛妥珠单抗（certolizumab）为美国食品和药物管理局（FDA）批准用药，用于中度-重度 + 标准治疗效果不佳的CD； 英夫利昔（IFX）用于激素难治性重症UC的挽救治疗； 并发感染风险，在TB及HBV较流行的发展中国家尤其在关注,IBD药物： infleximab,Infliximab是于瘘管治疗的唯一用药； 诱发淋
9、巴瘤的几率很低，但仍为目前关注的问题。其它肿瘤的发生率也可能增高； 若患者对一种抗TNF药物不耐受或治疗失败，换用其它抗TNF药物依然有效。 使用方法： 0、2、4、6周各使用5mg/kg,以后每8周使用1次,IBD药物： infleximab,该药能抑制TNF-a的产生，抑制辅助Th1的活性及增加Th2细胞因子IL-4和IL-5的释放。病例报道对难治性口腔CD有效。有致畸作用。开始使用该药时要监测血常规。,IBD药物： 沙利度胺,甲硝唑和环丙沙星为CD治疗中最常用的抗生素； 用于各种CD并发症的治疗，如肛周病变、瘘管、炎性包块及狭窄部位细菌过度繁殖；,IBD药物：抗生素与益生菌,尚无数据表明
10、抗生素对UC有效，但常规作为暴发性结肠炎的经验用药。 尽管目前益生菌已作为很多IBD患者的常规用药，仍无确切证据表明益生菌对UC或CD的有治疗效果,IBD药物：抗生素与益生菌,25%-30%的UC ，70%-75%的CD需行手术治疗 手术对CD并无根治作用，手术后CD仍可复发；目前认为全结肠切除对UC有治愈效果,IBD手术治疗,IBD手术治疗,UC可行的手术方式： 短期回肠造口 全结直肠切除术 + 永久回肠造瘘 回肠袋-肛门状吻合,CD可行的手术方式： 脓肿引流 节段切除 肠道旷置狭窄成形 回结肠或回直肠吻合 严重的肛周瘘管形成时，回肠或结肠造瘘,IBD药物治疗方案,IBD药物治疗方案,症状改善,症状缓解,撤除激素,维持缓解,维持组织愈合,痊愈？,IBD的治疗目标,谢 谢 ！,
