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1、牙髓病和根尖周病的病因及发病机制,中国医科大学附属盛京医院 口腔科 马杰 副教授,牙体组织疾病的进展过程,概念点睛,龋齿 牙髓病 根尖周病,龋病：以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生的慢性进行性破坏的一种疾病。,牙髓病：发生于牙髓组织的一系列疾病。,根尖周病：发生在牙齿根尖部及其周围组织的疾病。多为炎症性疾病即根尖周炎。,上节知识点回顾,牙髓四层结构？ 成牙本质细胞层 无细胞层 多细胞层 中央区,牙髓的细胞成分？,成牙本质细胞 成纤维细胞 防御细胞 储备细胞,牙髓的功能？,形成功能（形成牙本质） 营养功能（无有效的侧支循环） 感觉功能（仅有疼痛感受器） 防御功能（修复性牙本质，炎症反应）
2、,牙髓的增龄性变化？,体积变化 结构变化 功能变化,第十章 病因及发病机制,细菌因素 物理因素 化学因素 免疫因素,细菌因素,牙髓病和根尖周病的常见类型均由细菌感染所致。病变的严重程度与感染细菌的数量和作用时间呈正相关。,细菌因素,不同病变的优势菌： 1.炎症牙髓：主要为兼性厌氧球菌、厌氧杆菌例如：链球菌、放线菌、乳杆菌等,细菌因素,2、感染根管：指含有坏死牙髓的根管。主要细菌为专性厌氧菌。通常5-8种细菌的混合感染，其中以 1-2种细菌为优势菌（卟啉单胞菌、普氏菌）。,感染根管内的优势菌,根尖部疼痛、肿胀、叩痛、瘘道-与卟啉单胞菌、普氏菌、消化链球菌、真杆菌有关 急性根尖周炎症和根管内恶臭-
3、与产黑色素普氏菌、牙髓卟啉单胞菌、牙龈卟啉单胞菌有关 顽固性根尖周病变，瘘道经久不愈-与放线菌有关,细菌因素,3、根尖周组织认为根尖周肉芽肿-无菌环境根尖周脓肿-多种细菌,细菌因素,感染途径：从冠方经牙体感染从牙根逆向感染,龋病（通过牙本质小管）,感染途径,龋齿的发展过程示意图,非龋性硬组织疾病,创伤、楔状缺损、磨损、隐裂牙体发育畸形（牙内陷、畸形中央尖）使牙本质小管暴露而引发牙髓感染,感染途径,畸形中央尖,感染途径,畸形舌侧尖 畸形根面沟,牙髓暴露,牙因龋坏、牙折、楔状缺损、磨损、牙隐裂等因素，使牙髓直接暴露于口腔环境中，使得细菌侵入。由于细菌毒力、宿主抵抗力、病变范围、引流情况等不同，可经
4、历牙髓炎症牙髓坏死根尖周病变,楔状缺损,磨损,牙体慢性损伤牙隐裂,病因： 1、牙齿结构自身的薄弱环节2、牙尖斜面3、创伤性颌力 诊断方法：1、病史：长期咬合不适或某一部位剧烈疼痛2、检查：咬诊撕裂样疼痛染色法显微镜下观察平行光透照法,细菌因素,感染途径：从冠方经牙体感染从牙根逆向感染,经牙周袋感染： 重度牙周炎，牙周袋达根尖部，细菌进入牙周袋，经根尖孔或侧附根管侵入牙髓。 逆行性牙髓炎 细菌由根方侵入后，牙髓炎症由根髓开始。,血源感染： 血源性牙髓炎 当机体处于菌血症或败 血症时，细菌、毒素可随血行进入牙髓，引起牙髓炎症。（临床少见） 引菌作用 血运中的细菌易于在已有感 染坏死或受损的部位聚集
5、停留。,细菌因素,致病机制：荚膜、纤毛和胞外小泡 内毒素 酶 代谢产物,荚膜、纤毛和胞外小泡,荚膜-利于细菌对组织的附着 纤毛-参与细菌的聚集和对组织的附着，在细菌结合时传递遗传信息（耐药性的传递），增强细菌的抵抗力。 胞外小泡-其上的抗原可中和抗体而起到保护母体菌细胞的作用。胞外小泡含有酶和其他毒性物质，与细菌凝集、附着、溶血、组织溶解有关。,内毒素,很强的致炎因子，诱发炎症反应，导致局部组织肿胀，疼痛和骨吸收。对细胞有直接毒害作用，可激活T细胞，B细胞，调动免疫反应加重组织损伤。,酶,细菌可产生和释放多种酶，导致组织的破坏和感染的扩散。一些厌氧菌可产生胶原酶、硫酸软骨素酶、透明质酸酶，这些
6、酶使组织基质崩解，利于细菌扩散。,代谢产物,细菌生长过程中释放的代谢产物 （氨、硫化氢、吲哚和有机酸）可直 接毒害细胞，导致组织损伤。,细菌因素,宿主对细菌感染的反应细菌侵入牙髓和根尖周后，是否引起组织的病变以及导致组织损伤的程度，除了与细菌的毒力和数目有关，还与宿主的防御能力相关。,宿主对细菌感染的反应,炎症反应免疫反应,炎症反应,牙髓与细菌直接接触之前就可以发生炎症反应。,免疫反应,免疫反应在杀灭细菌的同时，也可以引起或加重炎症反应，导致组织损伤。,病因及发病机制,细菌因素 物理因素 化学因素 免疫因素,物理因素,创伤 温度 电流 激光,物理因素,创伤,急性创伤,慢性创伤,急性创伤 医源性
7、：正畸治疗加力过猛、误拔邻牙、刮治深牙周袋累及根尖部血管、根管治疗器械超出根尖孔 非医源性：交通事故、运动竞技、暴力斗殴、咀嚼时突然咬到硬物,慢性创伤 创伤性咬合、磨牙症、充填物或修复体过高,温度,牙髓对温度有一定的耐受阈 1060临床上异常温度的刺激有，备洞产热、充填材料产热、抛光产热。,电流,口腔中两种以上金属作为修复材料所产生的流电作用。牙髓电活力测试仪通入过强电流的不正确操作。行电外科手术不当操作。,激光,不同种类激光对牙髓损害不同,其破坏性红宝石激光Nd激光二氧化碳激光,病因及发病机制,细菌因素 物理因素 化学因素 免疫因素,化学因素,充填材料酸蚀剂和粘结剂消毒药物,充填材料,磷酸锌
8、粘固剂：此材料凝固之前释放游离酸，如果直接充填窝洞，可引起牙髓中重度炎症。,充填材料,氧化锌丁香油：对牙髓有镇痛作用，但其中的氧化锌和丁香油酚对牙髓有很强的细胞毒性，直接盖髓可导致牙髓中度炎症反应。建议垫底前先垫一层氢氧化钙。,充填材料,复合树脂充填，未采取垫底保护措施，也可引起牙髓变性或坏死。,酸蚀剂和粘结剂,50%柠檬酸或磷酸处理牙本质1分钟，牙髓对充填材料的反应明显增加，而酸短时间处理牙本质，一般不会引起牙髓炎症反应，深龋洞，要先垫底再酸蚀。绝大多数粘结剂含树脂成分，可刺激牙髓，特别是深龋洞。现代粘结剂成分不断改进，毒性不断减少。,消毒药物,药物性或化学性根尖周炎 牙髓病或根尖周病治疗过
9、程中，使用药物不当，药物会成为一种化学刺激，引发根尖周炎。例如，亚砷酸封药时间过长；或用于年轻恒牙，扩散出根尖孔。根管内封药酚类和醛类（CP,FC）过多，特别是根尖孔过大使药物溢出。,病因及发病机制,细菌因素 物理因素 化学因素 免疫因素,免疫因素,牙齿的根尖周组织对侵入的微生物有一定的防御作用，对于抗原物质，可诱发特异性的免疫反应。临床工作，根尖周炎症，反复封入某种酚醛类药物，叩痛不但不缓解反而加重，此现象提示，药物半抗原作用不可忽视。,其他因素,临床还可见一些其他原因导致牙髓病理变化，多为原因不明或罕见的病例：1、增龄变化：可不表现出临床症 状，但对根管治疗带来困难。 2、特发因素：牙内吸
10、收的原因尚不明确。,3、全身疾病在牙髓中的表现：遗传 性低磷酸盐血症，、镰状红细胞贫 血、带状疱疹、AIDS、HIV阳性， 可出现牙痛，牙髓中可见相关病理 细胞。 4、气压骤变：飞行中气压急剧下 降，组织及体液中氮气析出成为气 泡，形成气栓，导致牙髓充血、出 血。多发生于龋损、充填修复过的 牙齿。,第十一章 检查和诊断方法,收集病史,主诉：部位+症状+时间，简洁明了，不要出现专业术语。 现病史按时间顺序描述病情，不要出现专业术语。 既往史是否曾患与健康有重大关系的疾病。 家族史是否患有家族性遗传疾病。,临床检查,牙髓活力检查（温度、电测试） 咬诊 染色法 透照法 选择性麻醉 试验性备洞 X线检
11、查,牙髓活力检查,温度测验 牙髓对温度有一定的耐受阈 1060。60热刺激,操作方法,1、向患者告知目的、感觉，嘱有感觉时 举手。 2、健患侧对比，先测对侧或邻牙。 3、测试区隔湿，棉球擦干牙面，放置吸唾器。,冷诊法,工具： 冷水，小冰棒，CO2，雪，氯乙烷。要点： 1、冷水测试时，从可疑患牙后牙开始，依次向前进行。 2、用冰棒，避免接触牙龈防止假阳性。,冷诊法操作步骤,氯乙烷棉球，去除多余液体棉球放于待测牙面颈1/3或中1/3，数秒观察,热诊法,待测牙涂凡士林 牙胶在酒精灯上烤软（软而不溜） 放于待测牙面颈1/3或中1/3，数秒 观察,温测的临床意义,无反应牙髓坏死（假阴性：牙髓钙化，根尖未
12、形成，近期外伤，检查时吃止疼药或麻醉） 短暂轻中度不适正常 疼痛但去除刺激立即消失可复性牙髓炎 疼痛但去除刺激仍持续一段不可复牙髓炎,牙髓活力电测验,1、向患者告知目的、感觉，嘱有“麻刺”感觉时 举手。 2、隔湿，吹干待测牙，放置吸唾，颈部有结石，须洁治干净。 3、探头涂电导体。 4、放于牙唇颊面中1/3或颈1/3，避免接触牙龈，发生假阳性。 5、调节测验器刻度。 6、健患牙对比。,电测验临床意义,健患牙对比才有意义。若两者反应一致牙髓正常 反应较对照牙数值大牙髓变性 反应值较小牙髓敏感 无反应牙髓坏死,牙髓活力电测验误诊原因,假阳性 探头接触牙龈，金属修复体 未充分干燥、隔湿受试牙齿 液化坏
13、死牙髓 患者紧张,牙髓活力电测验误诊原因,假阴性 受试之前用过镇静剂、麻醉剂、酒精 未有效接触牙釉质 根尖未发育完全 根管钙化 外伤史患牙,牙髓活力电测验禁忌症,心脏起搏器者禁忌,咬诊,方法： 咬合纸法：咬合纸放于上下牙列之间，瞩患者正中、前伸、侧向运动，检查早接触点。 蜡片法：蜡片烘软，置于患者牙合面，嘱正中咬合，检查早接触点。 咬诊也用于牙隐裂的检查。 小棉球或小木签放于可疑部位，嘱患者咬合，若有隐裂会引起疼痛。,染色法,检查牙隐裂方法：2%碘酊或1%甲紫液涂布可疑处，75%酒精擦干，若有隐裂，折线处遗留染料。,透照法,用光导纤维照明器照射受试牙，检查其内部结构。 方法：暗室，光源放于牙舌
14、腭侧 正常活髓牙明亮淡红色 死髓牙色暗不透明,选择性麻醉,弥漫性面部疼痛无法确定，选择性麻醉， 来判断某一区域是否疼痛，来确定患牙。上颌效果更佳。,试验性备洞,磨除牙本质判断牙髓活力。方法：未麻状态下，钻牙本质，若出现疼痛，则牙髓有活力，最好不用冷水冷却。不可逆的试验方式，慎用。,X线检查,局限性： 1、不能准确反映根尖骨质破坏情况，病程显示，晚于临床实际进展。 2、三维影像二维展现，影像重叠易误诊。 3、硬骨板可能无明显显示。影响病情判断。 4、失真。,根尖片,牙合翼片,曲面平展,病例片展示 中龋,深龋,深龋,继发龋,髓石,根尖周脓肿：骨质变稀疏、边缘不 规则。,根尖周肉芽肿：骨密度降低，形状规则，边缘清楚。,根尖周囊肿：骨密度降低，有清晰的骨白线。,畸形中央尖,谢谢大家！,
