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1、内窥镜鼻眼相关外科简介,一。概念,内窥镜鼻眼相关外科就是使用鼻内窥镜和 特殊手术器械、在电视监视下、从鼻腔进 路完成眼科临床范畴的某些传统手术。,卜国铉 教授 我国鼻眼相关外科学创始人,前言,随着鼻内窥镜手术技术的不断成熟，手术 设备的日臻完善，手术适应症已经突破了 鼻腔鼻窦的范围，向鼻眼相关、鼻颅底区 域扩展。实践证明，对于某些疾病，鼻内 窥镜手术具有明显的优势，内窥镜鼻眼相 关手术和内窥镜鼻颅底手术已经成为鼻外 科中最具特色的临床技术。,眼眶内侧壁的骨结构,1。额骨鼻突 2。鼻骨 3。上颌骨额突 4。泪骨 5。筛骨 6。蝶骨,一。内窥镜鼻眼相关手术的解剖学依据,二、内窥镜鼻眼相关外科的 范
2、围和手术种类,手术范围 以视神经为界的内侧眶内 （眼眶内侧壁、眶底、眶尖、 视神经、视神经内侧眶内、泪囊） 手术种类 鼻腔泪囊开放、眶减压、 眶底暴折、眶内异物取出、 眶内肿瘤切除、视神经减压 手术不能越过视神经,三、内窥镜鼻眼相关手术的优点,避免颜面部切口的创伤和癍痕引起的心理障碍 解剖标志清楚，视野宽敞，几乎没有并发症 良好的照明和放大，接近显微手术 进路直接、缩短手术时间 手术程序简化 手术后恢复快 明显提高手术疗效,四、内窥镜鼻眼相关外科的困难, 单手操作，止血与手术难以同时进行 遇出血多的病人止血困难，血泊中操作成 为并发症的主要根源 并发症后果严重，常见的有动眼障碍、上 睑下垂、视
3、力减退或失明、眶内感染,1992-2001年经鼻内窥镜鼻眼相关手术 133例, 视神经管减压术 70 眶减压术 6 鼻腔泪囊开放术 32 眶内异物取出术 4 眶内占位性病变切除术 13 眶底暴折 8,视神经外伤与视神经减压术,发病率：占脑外伤2% 病理学：神经断伤：立即失明，手术无效 轴索离断：立即失明，手术无效 神经挫伤：渐进失明，药物手术 神经受压：渐进失明，手术有效,一、视神经减压术进展,作者 年代 方式与成功率 Sewall 1926 提出经筛窦检查视神经孔 Takata 1950 鼻内筛窦进路 Hughes 1962 前颅窝进路 Niho 1965 鼻内筛窦进路25例 （90%） F
4、ukado 1972 鼻外筛窦进路350例（55%） ,作者 年代 方式与成功率, Karnik 1981 眶内进路10例, （20%） 沈平江 1985 眶外进路 6 例， 1例 过惠君 1986 眶内进路20例，（60%） 许庚 1989 眶外进路10例，（70%） 张正健 1990 眶外进路35例，（85%） 许庚 1990 眶外进路15例 （46%） ,经鼻内窥镜视神经管减压术概况,1985年，Stammberger首次介绍 出版的书籍中均有介绍 至今未见文献正式报道 许庚 1994报告 2例，1例有效 史剑波 1998报告14例，9例有效 同仁医院、301总医院等均有开展,经鼻内窥镜
5、视神经管减压术,优点： 无面部切口，进路直接、快速 解剖标志清楚 无眼球和视神经的牵拉作用 无须切断筛前、后动脉 无手术后眼肌麻痹的并发症 增加了选择手术的机会,手术方法, Messerklinger 进路全筛房切除术 开放并扩大蝶窦外侧壁与最后筛房外 侧壁平行，暴露视神经隆突 电钻磨薄视神经管 剔除骨折片，全程开放视神经管 切开视神经鞘膜和总腱环,颈内动脉,视神经,蝶窦,经鼻内窥镜视神经管减压术示意图,Ica. 颈内动脉 on. 视神经 x. 视隆突,颈内动脉和视神经在蝶窦内的位置,视神经管减压术成功三要素, 视神经管全程减压 超过视神经管周长1/2 切开视神经鞘膜和总腱环,Aep. 筛后动
6、脉 1ca. 颈内动脉 z. 总腱环,全面开放视神经管并切断总腱环,经鼻内窥镜视神经管减压术,14例视神经管减压术手术疗效,0.8 0.5 0.3 0.2 0.1 指动 光感 失明 （史剑波：1997，博士毕业论文）,外伤至手术时间疗效分析（1998）,手术时间 病例 有效数（%） 7 天 6 0 0 ,视神经管减压术疗效总结, 年度 进路 例数 结果 指标 % 1989 鼻外进路 11例 有效7例（0.1-0.5) 64 1993 鼻外进路 15例 有效7例 (0.1-0.4) 47 1998 鼻内进路 14例 有效9例 （0.1-0.8) 64 2000 鼻内进路 37例 有效19例（0.
7、1-1.5) 51 2001 鼻内进路 18例 有效9例 （0.1-0.4) 50 ,双侧视神经损伤的治疗（2000）,例1 海南省公安人员，33岁，受伤5天 术前失明，手术后出院视力0.2, 3个月 复查0.3，部分视野缺损 例2 江西省干部，47岁，伤后1个月， 术前失明，出院视力1.2，6个月 1.2 例3 湖南民工，42岁，伤后4天 术前失明，左眼球摘除，右术后无效,骆成观 46 低分化鳞癌 失明一星期,出院视力0.2, 手术后2年，视力0.6,经鼻内窥镜眶减压术,适应症： 恶性突眼：眼睑不能闭和造成角膜 溃疡、角膜炎、失明 眶内出血：对视神经的压力增高导 致视力损伤。,恶性突眼对视力
8、造成的影响, 眼睑无法关闭导致角膜炎 眼肌不对称导致复视 肥大的眼肌和相应的血管压力压迫视 引起视神经萎缩、色盲、中心性视野 缺损,眶减压术进展概况,作者 年代 手术方式 Dollinger 1911 眼科 眶外 进路 Naffgiger 1931 脑外科 前颅窝眶上进路 Sewall 1936 耳鼻科 鼻外筛窦进路 Hirsch 1950 耳鼻科 上颌窦进路 ,作者 年代 手术方式, WalshOgura 1957 眶底纸板联合进路 （延续到80年代末） Kenndy 1988 经鼻内窥镜进路 ,经鼻内窥镜眶减压术的原理,鼻内窥镜手术的优点, 不必作颜面部切口 不必作上颌窦进路 达到 Wal
9、sh术式效果,优点,手术前准备, 临床眼科检查 眼球突出度、眼球活动度、睑裂宽度、 角膜状态、视力、视野、辨色、眼底、 瞳孔反射 鼻窦、眼眶CT影响学检查 鼻内窥镜检查、鼻腔鼻窦冲洗,手术要点,Messerklinger进路，全筛房切除术 完整暴露纸样板,A.眶底壁外缘 B.眶底壁前缘 C.眶底纸板交角 D.筛窦腔筛顶,D,A,手术前 手术后,经鼻内窥镜鼻腔泪囊开放术,拉斯维加斯,适应症,慢性泪囊炎、长期泪溢 鼻内病变致鼻泪管阻塞,外伤性鼻泪管阻塞慎作！,泪囊炎手术治疗概况,作者 年代 术式与效果 - Toti 1904 首创泪囊鼻腔吻合术 手术失败率 3-15% Moser 1921 鼻内进
10、路泪囊开放术，同时 切除中鼻甲，失败率 10% Jokinen 1971 相同方法，失败率 5% -,鼻内窥镜鼻腔泪囊开放术概况,作者 年代 效果 - Weham/Wulc 1987 208例，52%鼻病 McDonogh 1989 成功率 90% RiceMetson 1990 9例鼻外进路复发 者，全部成功治愈 -,手术前准备, 鼻腔鼻窦常规检查和CT检查 鼻内窥镜检查，判定病因 眼科医生会诊 手术前冲洗鼻腔鼻窦,中鼻甲,泪囊开放处,下鼻甲,上下距离不小于 1cm,上颌骨额突,鼻骨,中鼻甲,鼻内泪囊部,枪状镊,拉钩,下鼻甲,钩突,筛泡,中鼻甲根部（已切除）,切口位置,硅胶管置于泪囊的方式,硅胶管放置3个月后,使用银夹将鼻腔外侧壁黏膜与泪囊内侧壁夹合，防止造口闭塞，此法可以免除安放硅胶管，银夹可自行脱落。,泪囊开口的固定方法,经鼻内窥镜泪囊鼻腔开放术,经鼻内窥镜泪囊鼻腔开放术,经鼻内窥镜眶内占位性病变切除术,小结,随着鼻内窥镜手术技术的不断提高、各类新型手术设备不断问世，鼻眼相关外科学在近10年来获得了可喜的进展，主要表现在更注重微创和功能恢复。该领域的进一步进展依赖于眼科和耳鼻咽喉科的合作，更多的则依赖于眼科医生的指导。,
