泌尿系统疾病54ppt课件

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1、,泌尿系统疾病,第一节 概 述,泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道，其功能是维持人体内环境的稳定。感染、药物、化学毒物、外伤和肿瘤等因素都可损伤泌尿系统的功能，特别是肾脏的功能，严重时可威胁生命。,1.肾小球毛细血管是超强的过滤网 2.肾小管是盐、水的调节器 3.膀胱是尿液的储存囊 4.尿道是排尿的开关,泌尿系各部功能,位于后腹膜腔 右肾在肝脏下方 左肾在脾脏下方 大致在腰椎上段 成人约911cm,肾脏的位置,肾脏的结构,肾脏的结构和功能,肾脏的生理功能维持机体内环境稳定排泄废物毒物 调节水电平衡 调节酸碱平衡 调节血压 内分泌功能 肾素(renin)、促红素(EPO)、前列腺素族(PGs)

2、、活性VD等,第二节 肾脏病人的营养,肾脏疾病常引起糖、蛋白质、脂肪、电解质和维生素的代谢紊乱，营养不良较常见，其发生率约30-60。营养不良直接影响着肾功能的恢复、并发症的发生和预后。准确评价病人的营养和代谢状况，是调整营养治疗方案的重要依据。,一、营养评价-常用方法和指标,肾脏病人的营养评价也包括膳食调查、身体测量指标和实验室检查，应有重点对各项指标的综合性分析，应结合肾脏疾病的特点进行，才能较准确地反映肾脏疾病患者的营养状况。,(一)膳食调查 1饮食习惯、饮食嗜好 有助于患者配合和坚持营养治疗，正确选择食物，纠正错误的饮食习惯和嗜好。 2.食物摄入量和种类 这是膳食调查中较难准确的一项，

3、患者“量”的概念不一致，患者陈述的量往往高于实际摄入量，特别是副食的量更难准确，直接影响氮平衡计算的准确性。如有直观参照物(如食物模型)，可提高准确性。膳食调查用24小时回顾法和日记法较准确。 3入水量 摄入水量过多或不足均可加重肾功能的损伤。 4食欲 是否伴有恶心、呕吐等。,(二)身体测量(参见本书有关章节)(三)实验室检查 1尿常规 是肾脏疾病诊断的重要依据，应注意观察以下 项目。 (1)昼夜排尿规律 夜尿增多是肾功能衰竭较早出现的症状， 也是治疗过程中观察治疗效果和肾衰恶化的敏感指标 (2)24小时尿量: 正常:20002500ml/24h少尿:24小时150mg 大量蛋白尿3g（24小

4、时） 324小时尿尿素氮 是评定氮平衡常用指标，计算公式： B=I一(U+F+O),4肾功能 (1)血清尿素氮(BUN)：尿素是蛋白质代谢的终产物，正常值是70180mgL (2)血清肌酐(Scr)：血肌酐是肌肉的主要成分，是肌酸的代谢产物，正常值是515mgL (3)内生肌酐清除率(Ccr)：反映肾小球滤过率，干扰因素少。正常值是80lOOmlmin。 5血常规 血红蛋白、红细胞总数、白细胞总数、总淋巴细胞计数、血小板。 6血清总蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、转铁白蛋白、血清胆固醇和甘油三酯。 7血清钾、钠、氯、钙、磷。,二、营养治疗应注意的几个重点问题,(一)能量肾脏病患者营养不良发生率较高

5、，供给充足的能量才能保证蛋白质和其他营养素的充分利用。肾脏病患者由于易发生多种代谢紊乱，胃肠道消化吸收功能也受到影响，肾脏病患者的能量供应标准应同时适合营养不良和保护肾功能的需要。供应量一般按3035kcal(kgd)。,(二)蛋白质 肾功能不全时，蛋白质代谢产物排泄障碍，血尿素积聚。为了降低血尿素的生成，减轻肾脏负担，主张用低蛋白饮食治疗，高蛋白饮食可引起肾小球高灌注、高滤过、高压力，更加重肾小球血管的硬化，减少滤过面积，促进肾功能的恶化。根据肾功能不全时蛋白质和氨基酸代谢的特点，血液中必需氨基酸浓度下降，非必需氨基酸水平升高。所以，营养治疗应尽量减少植物蛋白质，供给优质蛋白质如牛奶、鸡蛋、

6、瘦猪肉、鱼、虾、鸡肉等，亦可以选择大豆蛋白。,(三)水 正常人每天进水量应是20002500ml，基本可排出同等量的尿液。 肾脏病人的进水量前一日尿量500800ml，即为全天应摄入的水量。 如发生多尿和夜尿增多，及伴随其他症状，要警惕低钠血症和肾功能的进一步的恶化。,(四)钠 高钠血症：血钠150mmoLL 低钠血症：血钠130mmoLL 血钠120mmolL可发生低渗性昏迷。 过多的钠可使血压升高，增加血容量，加重心肾负担，使肾脏功能恶化。钠的供给量应根据肾功能、浮肿程度、血压和血钠水平而定，一般控制在35gd (含酱油、咸菜)，如伴呕吐、腹泻用利尿剂和透析者，盐的摄入量应放宽。 极低的钠

7、摄入量的危险性不亚于高钠。当每天钠摄入量1000ml和用利尿剂者，钾的摄入量可正常(1.8-5.6gd)。每日尿量1500ml，应监测血钾，及时补充钾。 注意鉴别高钾血症和低钾血症，以免贻误治疗。 无盐酱油含钾较高，长期低蛋白膳食、晚期肾功能衰竭和少尿期患者应慎用，防高钾血症的发生。应严密监测血钾。,(六)钙、磷： 肾小球疾病时由于滤过率的下降(50mlmin)，磷的滤过和排泄减少，血磷升高，血钙下降，诱发骨质疏松。应给予高钙低磷膳食。(七)维生素 注意补充水溶性维生素。,第三节 肾小球疾病,肾小球疾病是以肾小球损伤为主的变态反应性肾病，最常见的有急性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，肾病综合征。

8、主要表现是蛋白尿、血尿、水肿和高血压，初期症状不明显，易被忽视，晚期引起肾功能衰竭，危及生命。 肾小球肾炎分为原发性和继发性两种。继发性肾小球肾炎可由红斑狼疮、过敏性紫癜、高血压、糖尿病等引起。这里只介绍原发性肾小球肾炎的有关问题。,一、急性肾小球肾炎,原发性肾小球肾炎发病机制是体内抗原(肾小球本身的组织成分、免疫球蛋白、肿瘤抗原等)，和外源性抗原(细菌、病毒及毒素、药物、异种血清)引起体内抗体反应，产生抗原抗体复合物。这些复合物带阳电荷，肾小球表面带阴电荷，复合物极易在肾小球沉积下来，这种复合物不能被酶、吞噬细胞和药物清除。由此肾小球发生炎性反应，使肾小球的超滤屏障和电荷屏障受到破坏。 急性

9、肾小球肾炎发病急，症状重。如发现早，早治疗，肾功能基本可恢复正常。,(一)临床表现,1蛋白尿 2血尿 尿中可有红细胞管型。 3高血压 水钠潴留、血容量增加、小动脉痉挛、周围血管阻力增加等原因引起。血压升高一般呈轻度和中度，严重时可发生高血压危象。 4水肿 是水钠潴留使组织间隙积水引起。 5肾功能 肾功能不全呈一过性，严重者可迅速发展成急进性肾小球肾炎或急性肾功能衰竭。,(二)营养治疗,目的：是减轻肾脏负担，辅助肾小球组织修复，改善肾功能。 1水：如无水肿可不控制进水量；如有浮肿，应控制饮水量，减少肾小球内压力。进水量估计法：前一天24小时排尿量加500800ml(包括食物中水和静脉滴注量)。

10、2限制蛋白质摄入量 可按0.60.89(kgd)，其中优质蛋白质应占60，全天蛋白质供给量应平均分配在几餐(35餐)中供给,3限制钠盐摄入量 全天应5g，包括食用的咸菜类、腌 制品和酱油。如无浮肿和高血压，可不限制。 4限磷 3g，常伴低蛋白血症，应警惕发展为肾病综合征。 3高血压 呈持续性中等程度升高，尤其舒张压。应注意检测尿蛋白、视力和眼底变化。,4氮质血症 表现是血肌酐、血尿素氮升高，内生肌酐清除率降低。这是慢性肾小球肾炎发展过程中，肾小球进一步损害的表现，是可能发展为慢性肾功能衰竭的征兆。如治疗及时、准确，可改善肾功能，延缓病情恶化。 因肌酐和血尿素氮升高可无自觉症状，极易被忽视而失去

11、治疗机会。所以；应动态监测血肌酐、血尿素氮和内生肌酐清除率，即时发现和消除损害肾功能的因素，尤为重要。,(二)营养治疗,1病情稳定期的营养治疗 稳定期患者无浮肿或有轻度眼睑浮肿，血压正常，尿蛋白(土) (+)，肾功能基本正常，营养治疗应做到： (1)食盐摄入量25mgL为中度；Scr35mgL为重度。 (1)如浮肿未加重，血压尚正常，血肌酐轻度升高，内生肌酐清除率尚正常者，除减少活动，卧床休息外，应注意监测尿量、血尿素氮、Scr和Ccr。 1)食盐摄人量可同平时。 2)进水量可稍增加，增加尿量，以利尿素排泄。 3)蛋白质按0.8g(kgd)供给，大豆蛋白可选用。 (2)如Scr、血尿素氮继续升

12、高，Ccr下降，即为肾功能衰竭，应按慢性肾功能衰竭处理。,三、肾病综合征,是多种病因或疾病引起的肾小球毛细血管滤过膜严重损伤，所致的一组临床综合征。最常见的病因是急慢性肾小球肾炎，最严重的并发症是急性肾功能衰竭。,(一)临床表现,1大量蛋白尿 每天尿蛋白排除量3.5g，这是诊断肾病综合征必需条件； 2低蛋白血症 血清白蛋白30gL，原因（1）肾小球丢失，（2）在近曲小管分解（3）食欲差，蛋白质摄入不足。 3水肿 水肿程度与低蛋白血症正相关 4高血脂 与低蛋白血症共存，常表现总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇均升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。长期高脂蛋白血症增加了患心血管疾病和急性心肌梗死的危

13、险性。,(二)营养治疗,1能量 充足的能量可提高蛋白质的利用率，氮热比1：200适宜，能量供给按35kcaL(kgd)。 2蛋白质 蛋白质供给0.81.0g(kgd)时，白蛋白的合成率接近正常，蛋白质的分解下降，低蛋白血症得到改善，血脂降低，可达正氮平衡。若高蛋白质饮食时，低蛋白血症未得到纠正，尿蛋白反而增加。这是因为（1）高蛋白饮食可引起肾小球高滤过，促进肾小球硬化。（2）高蛋白饮食可激活肾组织内肾素血管紧张素系统，使血压升高，血脂升高，肾功能进一步恶化。如用极低蛋白膳食应同时加用1020gd必需氨基酸。,3碳水化合物 应占总能量的60。 4脂肪 高血脂和低蛋白血症并存，应首先纠正低蛋白血症

14、；脂肪应占总能量30，限制胆固醇和饱和脂肪酸摄入量，增加不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入量。 5水 明显水肿者，应限制进水量。进水量：前一日尿量加500800ml。 6钠 一般控制在35gd，水肿明显者应根据血总蛋白量和血钠水平进行调整。 7钾 根据血钾水平及时补充钾制剂和富钾食物。 8适量选择富含维生素C、维生素B类的食物。 9增加膳食纤维，能辅助降低血氨，减轻酸中毒。,第四节 肾小管疾病,肾小管的功能 重吸收：肾小球滤液中的水、电解质、葡萄糖、氨基酸和蛋白质。 排泌：氢、钾、尿酸和其他代谢产物，维持体内酸碱和电解质平衡。 肾小管的某一项或几项功能有缺陷或障碍，均可引起机体内环境的变化。肾小管疾病的临床表现无特异性，其治疗常常是对症治疗，维持水、电解质和酸碱平衡，补充营养物质的丢失。其病程长，治疗必须长期坚持。,