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1、多 发 伤,东南大学附属中大医院急诊科 周志浩,现代创伤的特点：楼很高-高能车很快-高速人很躁-群伤多多发伤多 在创伤病人中多发伤约占50%,指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命的。,关键词,同一外力作用 解剖部位 至少有一处是致命的,解剖部位：指头、面、颈、胸、腹、骨盆、脊椎、上下肢、体表9个部位的损伤。简明损伤定级标准 AIS-2005(THE ABBREVIATED INJURY SCALE 2005 ),各解剖部位的严重创伤判定标准,1 颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。）2 颌面创伤 颌面
2、部开放性骨折并大出血。 （易出现失血性休克，气道堵塞窒息。）3 颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）,4 胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）,5 腹部创伤 腹腔内大出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心搏停止。）,6 骨盆部创伤 骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性
3、休克。7 泌尿系创伤 肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）8 脊柱创伤 脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）,9、 肢体创伤 四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。 （易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）10、软组织创伤 广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。 （易出现失血性休克，脓毒血症严重感染性休克，肾功能衰竭。）,诊断标准,注：表中若有2项或2项以上损伤合并即为多发性损伤；但仅有第7和8并存者，不能作为多发性损伤,凡在两处或两处以上创伤部位中具备上述1条或1条以上者即为多发伤。 至今尚无一个对多发伤严重程度做出非常客观准确评
4、价的公认的分级标准，因为任何一个分级标准都不能全面准确地反映创伤刺激的复杂性。 目前在国际上被大家认可和接受的是AIS-ISS计分法。,创伤评分,简明损伤定级(abbreviated injury scale，AIS)是以解剖学损伤为基础，用数字表示损伤级别和比较严重程度的方法。AIS是单发伤编码定级的方法。AIS采用人体分区九分法：头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表损伤严重度评分(injury severity score，ISS) 在AIS的基础上，将3处最为严重创伤的最高AIS编码数的平方值相加，称为ISS。ISS最高分为75分，常以ISS120次/分或30次/分或10次/
5、分； 意识不清者应列入危重伤员，优先抢救。 血压80mmHg；,按ABCDEF顺序检查：,院前评分和分拣,（一） 创伤指数（TI）,59分为轻伤；1016分为中度伤；17分为重伤。现场急救人员可将TI10分的伤员送往创伤中心或大医院,CRMAS评分法,总分910为轻伤，78为重伤，6分为极重度伤,创伤评分,1昏迷评分,2呼吸频率,3呼吸困难,5.毛细血管充盈,4收缩血压,上述5项相加为创伤评分，低于12分者生存率很低,GCS评分 1415为5分 1113为4分 810为3分 57为2分 34为1分,2024为4分 2535为3分 35为2分 10为1分 无为0分,无为1分 有为0分,90mmH
6、g为4分 7089mmHg为3分 5069mmHg为2分 049mmHg为1分 无脉搏为0分,正常为2分 延迟2秒以上为1分 无为0分,批量伤员分拣方法,所有轻伤， 用绿色标记,步骤,2、现场急救处理第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤 1）解除窒息、疏通气道， 2）制止大出血， 3）解除心包填塞， 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸， 5）解除过高的颅内压。,（二）多发伤的早期诊断 1、初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤,按Crash plan顺序检查： C=cardiac（心脏） R=respiratory（呼吸） A=abdomen（腹部） S=spine（脊柱） H
7、=head（头颅） P=pelvis（骨盆） L=limbs（四肢） A=arteries（动脉） N=nerves（神经）,2、 重点观察和检查三腔：,颅脑伤（颅腔）：血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。,格拉斯哥（GCS）昏迷计分法,是从大脑角度来评价损伤程度的一种计分方法，系确定脑损伤严重程度的标准，已为世界许多国家所采用。 GCS分级是以睁眼、语言和运动3种反应的15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度，共计15分。总分1315分为轻度脑损伤，912分为中度脑损伤，38分为重度脑损伤。Gennarall又将35分者列为特重度。,格拉斯哥（GCS）昏迷计分法,项目
8、计分 项目 计分 睁眼反应式 运动反应 自动随意 4 可遵嘱运动肢体 6 遵嘱完成 3 对疼痛有目的运动 5 疼痛刺激 2 疼痛回缩肢体 4 根本不能 1 疼痛屈曲反应 3疼痛过伸反应 2疼痛刺激无反应 1 言语反应 回答正确 5 回答不切题 4 说出单个字 3 只发声音 2 不能发音 1 GCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。,胸部伤（胸腔）：气道通畅，反常呼吸，血气胸，皮下气肿，张力性气胸，颈静脉怒张。,腹部伤（腹腔）：凡是有腹膜破损的都认为是开放性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须严密观察，不断前后对比，做好探查准备。闭合性损伤最难诊断
9、，除物理检查外，可做B超、CT、X光、腹穿、灌洗等辅助检查，确诊率达90%。勿忘肛门指诊，如有破损、血迹、压痛等有助直肠损伤的诊断。,3、特殊检查X线检查：,对颅脑骨折、血气胸 诊断有帮助。,特殊检查B超,对诊断胸腹腔积气积液 （含心包积液）及肝、 脾、肾的形态变化有 意义。,特殊检查CT、MRI,对颅脑伤、脊髓伤、 肝、脾、胰伤等 的判定有帮助,特殊检查血管造影,对明确腹 内实质性 脏器伤有 诊断价值,只要有明确手术指征，就没有必要再作更多的特殊检查。 强调必要性和可行性：危及生命的原因暂时得到控制伤情相对稳定搬动不会加剧伤情恶化，检查对诊治很有必要（如CT对颅脑伤，MRI对脊髓伤，X线对骨
10、骼伤） 风险交代，做好抢救准备。,做特殊检查的必备条件,容易漏诊的几种情况,昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情； 老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符； 合并有内脏损伤的多发伤，病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。,早期容易忽略的并发症,长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征； 挤压伤后的急性肾功能衰竭； 严重肿胀引起的筋膜间隙综合征； 颅脑伤后的脑疝； 心脏外伤后的心包填塞。,易合并的损伤-十个注意,颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折； 昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤； 下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂； 左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有无心脏损伤、心包填塞； 严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤；,骨盆
11、骨折合并腹膜后大血肿要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤；股骨干骨折有无同侧髋关节脱位；下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊柱伤；四肢爆震伤应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤；间隙综合征和挤压综合征。,全 面 意 识,就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。 当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。,一般来说,严重多发伤病人在急诊室可分为三类 第一类 疑有潜在性损伤伤员,不能立即确定损伤,生命体征平稳,可充分检查,严密观察,如迟发性肝破裂 第二类 生命体征尚平稳,但可能很快进入休克状态,应抓紧时间检查,并作好抗休克治疗和术前准备,收入病房或直接手术室 第三类 致命性创伤,大出血、窒息、气胸等。 需立即手术,最紧急时可在急诊手术室进行。,
