《治疗电学失同步与机械学失同步之争夏云龙》由会员分享，可在线阅读，更多相关《治疗电学失同步与机械学失同步之争夏云龙（33页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、CRT治疗：电学失同步与机械学失同步之争,大连医科大学附属第一医院夏云龙,CRT研究的时代变迁,早期研究结果表明CRT可改善心衰患者心功能、提高运动耐量和生活质量中期研究结果表明CRT可逆转左室重构和降低死亡率近期研究主要集中在扩大CRT适应证：轻微或无症状患者心房颤动窄QRS波时限中-重度心衰患者普通起搏治疗升级,CRT治疗的焦点,心电激动 机械活动 心脏同步 力和血流 MV反流 心脏功能 运动能力 生活质量 HF住院 死亡情况,nonresponder,resynchrony,Atrioventricular,Interventricular,Intraventricular,30%,如何
2、提高CRT的疗效？电学 or 机械学同步?,从指南看CRT植入适应证,2002年ACC/AHA/NASPE的CRT适应证(IIa) 充血性心力衰竭患者 NYHA分级III IV级 伴有心室内传导阻滞，QRS130ms LVEDD55mm LVEF0.12秒,2007年ESC的适应证(IIa) 尽管进行了药物优化治疗，仍有症状，NYHA III-IV LVEF 35% LVEDD55mm 窦性节律 宽QRS波 ( 120 ms),2008年 ACC/AHA/HRS适应证(I类) 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者 符合LVEF35% QRS时限120ms 窦性心律者,
3、目前关于CRT的适应证的共识对于QRS波增宽(120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治疗可改善心功能，降低死亡率。已列为I类适应证,QRS波群的宽度与死亡率,LBBB的患者心衰住院率、死亡率是窄QRS波患者的1.5倍与QRS波时限150ms的患者相比，QRS波时限150ms的患者具有更高的心源性死亡率(31.3 vs. 9.5),Insync Path-CHF MIRACLE MUSTIC,MIRALCE ICD CONTAK-CD Insync ICD,改善心功能,降低死亡率,荟萃分析 + COMPANION + CARE-HF,QRS波增宽在CRT治疗评价中的意义已被证实,并非所有的QRS
4、波增宽都有意义！,RBBB患者CRT应答比例明显降低,Wohklu A, et al. Heart Rhythm 2009; 6(10),Chandra R, et al. Clin. Cardiol. 2010; 33(2): 8993,RBBB合并左半支阻滞患者CRT应答比例增高,Chandra R, et al. Clin. Cardiol. 2010; 33(2): 8993,RBBB合并左半支阻滞患者CRT应答比例增高,入选标准 最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级 LVEF35 QRS时限130ms 且有超声证实的机械收缩不同步 满足下述任一项不同步指标：SPWMD(间隔-
5、后壁运动时间差)130ms或IVD（室间运动延迟）65msTs（间隔侧壁）或Ts（前间隔后壁） 65ms,研究终点一级终点：运动耐量（峰值耗氧量）的改善二级终点：生活质量和NYHA心功能分级,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,窄QRS患者的CRT治疗,研究结果 峰值耗氧量在CRT组与对照组患者间无显著性差异（46% Vs 41%，p=0.63） 亚组分析 QRS时间120 ms的患者亚组，CRT治疗后其最大耗氧量显著增加（p=0.02） QRS时间120 ms的患者亚组最大耗氧量无显著增加,RethinQ研究,结论 CRT治疗未能改善中
6、重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治疗未能使窄QRS的心衰患者获益,RethinQ研究,研究缺陷 随访时间太短（仅6个月），未纳入评价一项治疗是否有效的金标准“死亡率”这一终点 峰值氧耗量等是主观指标，能否确切评价CRT疗效尚存争议。 超声技术评价不同步尚不成熟，不是准确评价同步性的“金标准”，不能准确界定CRT治疗适应人群的研究，其研究结果存在疑问,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,宽QRS波心衰患者约有30%40%不存在左室内不同步，而QRS波不宽的患者约有1/3存在心脏机械不同步。纠正机械不同步是CRT治疗的目标!,电学同步可以
7、预测机械学同步吗？,心脏失同步分为心电失同步和机械失同步,心脏除了耦联和脱耦联外，还存在着电与机械活动的延迟耦联正常时电与机械活动有序的耦联，电活动在前，机械活动紧跟其后，两者间的耦联间期为4060 ms。延迟耦联是指病态心肌电和机械活动的耦联间期超过了60 ms，因而心肌各部分电活动可能处于同步状态，除极形成的QRS波时限正常，但延迟耦联的机械活动可能病理性延迟，引起阶段不同心肌的收缩延迟和不同步。,心超技术评价左室壁运动异常,M型超声 脉冲多普勒 组织多普勒（TDI） 二维斑点追踪应变成像 （3平面）组织同步显像（TSI） 实时三维超声 多巴酚丁胺负荷试验,心超技术预测CRT应答,Chun
8、g E, et al. Circulation. 2008;117:2608,PROSPECT研究,入选标准（498例） 最佳药物治疗基础上NYHA心功能分级III级及以下 LVEF35 QRS时限130ms,Chung et al Circulation 2008;117:2608,研究终点临床终点：生活质量、死亡率、再住院率、NYHA心功能分级超声终点：LVESV降低15%,观察指标 普通超声 SPWMD（室间隔后壁运动时间）大于130ms IVMD（室间机械延迟时间）大于40ms LPET（左室射血前时间）大于140ms LLWC （左室侧壁收缩（任何重叠） LVET/RR（左室充盈时间
9、站心动周期的比例）小于40%,PROSPECT研究,观察指标 组织多普勒超声 Ts(L-S)（左室基部室间隔和侧壁收缩达峰时间差）大于60ms Ts-SD（收缩达峰时间标准差）大于32ms PVD（峰速差）大于110ms DLC（长轴（纵向）延迟）不下于2个节段 TD（达峰时间最大差） TS-peak （中段快速射血时间） Ts-onset （中段收缩达峰时间）,PROSPECT研究,PROSPECT研究,结论 用来评价心室非同步的超声指标不能预测CRT的预后 目前临床标准包括心电图是筛选CRT患者的标准,提示超声评价的左室运动异常不是CRT应答与否的预测因子,PROSPECT 亚组分析,va
10、n Bommel RJ, et al. Eur Heart J. 2009; 30: 2470,心衰病因：是否缺血性,更为显著的机械不同步：IVMD、Ts（latera-septal）,斑点追踪显像,Shi H, et al.Int J Cardiovasc Imaging. 2009; 25: 677,影像学评价左室壁运动异常,评价内容,收缩活动减弱左室是否存在瘢痕或梗死心肌（主动运动或被动运动）左室壁有无机械不同步,评价方法,超声心动图磁共振成像核素显像,其他影像学评价方法,MRI评价瘢痕心肌,A：侧壁、下壁以及间隔的透壁性瘢痕,B：心内膜下瘢痕形成（下壁）,Bax JJ, et al.
11、J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1933,术前心肌疤痕负荷对CRT疗效的影响,Bleeker E，et al. Circulation 2006;113;969,后侧壁的透壁性瘢痕组织以及基础状态下左室不同步对CRT疗效的影响,术前心肌疤痕负荷对CRT疗效的影响,术前瘢痕组织负荷与CRT术后LVESV的改善程度呈线性相关,Ypenburg C, et al. Am J Cardiol 2007;99:657,MRI术前评价左室瘢痕组织情况对CRT疗效的判断具有重要意义,SPECT评价心肌瘢痕,缺血性心衰的患者中，总体瘢痕负荷越多、瘢痕心肌节段越多、左室电极附近瘢痕密度越
12、高，则CRT的疗效越差。,Adelstein EC. Am Heart J. 2007; 153: 105-12,多种评价技术的综合应用,Bax JJ, et al. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1933,综合评价： 最晚激动位置 (斑点追踪)心肌瘢痕位置 （MRI）静脉解剖重建 （CT）,Sanderson JE et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1960,小 结,QRS波时限是目前选择CRT候选患者唯一有充分循证医学证据的指标；但是在观察时限的同时还要注意QRS增宽的类型，右束支阻滞图形无应答比例增加超声心动图、TDI等目前仍存争议，尚无法依赖其进行应答的预测。（重复性不好，同一患者不同时间、不同患者、不同病种、不同操作者、不同仪器之间，都存在不同程度的差异）。新的超声评价方法可能成为希望。QRS波时限不可能全面反映问题的本质。 未来几种方法综合进行电学和机械学的评价将为主要方向,Thanks for your attention!,
