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1、第九章 创伤性疾病病人的护理,第九章 创伤性疾病病人的护理 第一节 损伤 第二节 烧伤 第三节 咬伤,第一节 损 伤教学目标 了解：病因分类 辅助检查 护理评估 健康教育 熟悉：损伤概念 病理生理 处理原则 掌握：临床表现 护理诊断 护理措施,损 伤,损伤（injury）：指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的皮肤、肌组织、骨、脏腑等组织结构的破坏，及其所带来的局部和全身的反应。,概 念,损 伤,一、按致伤原因分类 锐器：刺伤、切割伤 钝性暴力：挫伤、挤压伤、扭伤 切线动力：擦伤、撕裂伤 子弹弹片：火器伤 高压高速气浪：震荡伤,病因和分类,损 伤,二、按损伤部位分类 按大部位：颅脑伤、胸部伤、
2、腹部伤、 肢体伤、脊柱脊髓伤等 按组织器官：软组织损伤、骨折、 脱位、内脏破裂,病因和分类,损 伤,三、按伤后皮肤完整性分类 皮肤完整：闭合性创伤 皮肤破损：开放性创伤 盲管伤 贯通伤 切线伤 反跳伤,病因和分类,损 伤,四、按伤情轻重分类 轻伤：局部软组织伤 中伤：广泛软组织伤 开放性骨折 肢体挤压伤 一般腹腔脏器伤 重伤：危及生命或治愈后有严重残疾,病因和分类,损 伤,一、局部反应:创伤性炎症 二、全身性反应:应激反应 （一）体温变化 （二）内分泌系统变化 （三）代谢变化 （四）免疫功能变化,病 理 生 理,损 伤,三、损伤的修复 （一）修复过程 充填期：炎症反应阶段 增生期：肉芽形成阶段
3、 塑形期：组织塑形阶段 （二）损伤的愈合类型 一期愈合：原发愈合 二期愈合：瘢痕愈合 （三）影响损伤愈合的因素 局部：细菌感染 异物 血运障碍 伤口位于关节处 全身：年龄 慢性疾病 营养不良 激素 免疫力低下,病 理 生 理,损 伤,一、局部表现 （一）疼痛 （二）肿胀 （三）功能障碍 （四）创口及创面,临 床 表 现,损 伤,二、全身表现 （一）炎症反应综合征（SIRS） 体温：38或36 脉搏：加快90次/分钟 血压：舒张压升高 休克时血压下降 呼吸：20次/分钟 白细胞计数:12109/L或4109/L,临 床 表 现,损 伤,二、全身表现 （一）炎症反应综合征（SIRS） （二）神志：
4、焦虑、失眠、抑郁、昏迷 （三）创伤刺激：口渴、尿少、尿比重 （四）酸碱平衡紊乱,临 床 表 现,损 伤,三、并发症 （一）感染：化脓性 特异性 （二）休克：低血容量性 感染性 （三）脂肪栓塞综合征 （四）应激性溃疡 （五）挤压综合征 （六）多系统器官功能衰竭,临 床 表 现,损 伤,一、实验室检查 二、影像学检查 三、穿刺和导管检查 四、中心静脉压测定 五、手术探查,辅 助 检 查,损 伤,一、手术治疗 （一）清创术：清洗去污 麻醉与清创 缝合及引流 包扎 （二）手术探查 二、非手术治疗 （一）抗感染 （二）换药,处 理 原 则,损 伤,一、术前评估 （一）健康史 （二）身体状况 （三）心理及
5、社会支持情况 二、术后评估 （一）局部伤口情况：出血、感染等 （二）全身情况：挤压综合征等,护 理 评 估,损 伤,一、体液不足 二、疼痛 三、组织完整性受损 四、躯体移动障碍 五、潜在并发症,护 理 诊 断,损 伤,一、急 救 （一）复苏 口对口 面罩 插管 心肺复苏 胸外按压 除颤 强心药 开胸 （二）通气 清除异物 开放气道 环甲膜穿刺或切开 气管插管 气管切开,护 理 措 施,损 伤,一、急 救 （三）止血 1.指压法 2.加压包扎法 3.填塞法 4.止血带法 （四）包扎 目的：保护伤口 减少污染 压迫止血 固定骨折 止痛 要求：动作轻巧 松紧适宜,护 理 措 施,损 伤,一、急 救
6、（五）固定 减轻疼痛 避免进一步损伤 （六）搬运 保持伤处稳定 勿弯曲扭动,护 理 措 施,损 伤,二、进一步处理 （一）判断伤情 抢救生命 1.致命性创伤 2.生命体征尚平稳的外伤 3.潜在性创伤 （二）镇静镇痛 心理支持 （三）开放性伤口处理 1.擦伤 2.清洁伤口 3.污染伤口 4.感染伤口,护 理 措 施,损 伤,二、进一步处理 （四）闭合性创伤处理 软组织：先冷敷 后热敷 包扎制动 骨折及脱位：复位 固定 牵引 （五）并发症的观察和护理,护 理 措 施,损 伤,一、加强安全防护意识 二、发生损伤，及时就诊 三、早期清创及注射破伤风抗毒素 四、恢复期病人加强功能锻炼,健 康 教 育,损
7、 伤,概念：机械性损伤 局部 损伤 病理改变 全身 修复 急救 护理 进一步处理 健康教育,小 结,第九章 损伤病人的护理 第一节 创伤 第二节 烧伤 第三节 咬伤,第一节 烧 伤教学目标 了解：病因 病理生理 护理评估 健康教育 熟悉：烧伤概念 临床表现 处理原则 掌握：分类和面积估算 护理诊断 护理措施,烧 伤,烧伤（burn）：是由热力所引起的组织损伤的统称。 如：热力烧伤 化学烧伤 电烧伤 放射伤,概 念,烧 伤,病 因,居室内单发烧伤社会场所群体烧伤火焰及热液最常见,烧 伤,一、烧伤面积的估算 二、烧伤深度的判断 三、按烧伤程度分类,分类和面积估计,烧 伤,一、烧伤面积的估算(中国新
8、九分法) 部 位 占成人体表面积% 发部 3 头 颈 面部 3 91 颈部 3 双手 5 双上肢 双前臂 6 92 双上臂 7 前 13 躯 干 后 13 93 会阴 1 双臀 5 双下肢 双大腿 21 95+1 双小腿 13 双足 7,分类和面积估计,烧 伤,儿童估计烧伤面积公式: 头颈部面积=9+(12-年龄) 双下肢面积=46-(12-年龄) 手掌估计法:1,分类和面积估计,烧 伤,二、烧伤深度的判断（三度四分法） ：表皮浅层 37天痊愈 浅：表皮生发层 12周愈合 深：真皮层 34周修复 ：全皮层 皮下 肌肉 骨骼,分类和面积估计,烧 伤,三、烧伤严重程度的分类 轻度：烧伤面积9% 中
9、度：烧伤面积1029% 或烧伤面积10% 重度：烧伤总面积30 49% 烧伤面积10 19% 面积不达百分比，有严重并发症 特重度：烧伤面积 20% 烧伤总面积 50% 有严重并发症,分类和面积估计,烧 伤,一、急性体液渗出期（休克期） 持续3648小时 伤后28小时渗出最多 48小时后逐渐恢复 二、急性感染期 局部 烧伤早期 全身 伤后23周 三、修复期 浅度烧伤 自行修复 深烧伤 残存上皮岛融合 烧伤 皮肤移植,病 理 生 理,烧 伤,一、症状 （一）疼痛：剧烈 （二）休克：低血容量性 （三）发热 二、体征 （一）烧伤程度 （二）吸入性烧伤 诊断：1.燃烧现场相对密闭 2.呼吸道刺激症状
10、3.口鼻周深度烧伤,临 床 表 现,烧 伤,一、现场急救 （一）迅速脱离热源 （二）维护呼吸道通畅 （三）保护创面,处 理 原 则,烧 伤,二、烧伤休克处理 （一）主要表现：心率快 脉搏细弱 血压下降 呼吸浅快 口渴 尿少 烦躁 （二）补液方案 第1个24h：1.5ml/Kg/1%烧伤面积水2000ml 第2个24h:晶体胶体液为第1个24h的一半水2000ml （三）密切观察 1.每小时尿量20ml 2.收缩压90mmHg 脉压20mmHg 3.安静无烦躁 4.呼吸情况,处 理 原 则,烧 伤,三、创面处理 原则：保护创面 防治感染 恢复功能 ：无特殊处理 可自行消退 浅：保留水疱皮 消毒包
11、扎 深度：创面消毒 切痂植皮,处 理 原 则,烧 伤,四、烧伤感染 （一）感染原因 1.外源性 2.肠源性 3.医源性 4.肺部感染 （二）感染处理 1.及时纠正休克 2.正确处理创面 3.抗生素的应用 4.保护性隔离及营养支持,处 理 原 则,烧 伤,一、健康史及相关因素 二、身体状况 三、心理和社会支持情况,护 理 评 估,烧 伤,一、有窒息的危险 二、体液不足 三、皮肤完整性受损 四、自我形象紊乱 五、营养失调 六、潜在并发症,护 理 诊 断,烧 伤,一、维持有效呼吸的护理 二、补液的护理 三、创面的护理 四、心理护理 五、基础护理,护 理 措 施,烧 伤,一、安全教育:防火灭火 火灾自救 二、指导康复锻炼：早期及恢复期 三、宣传烧伤整形知识,健 康 教 育,烧 伤,正确估计伤情 掌握急救措施 及时纠正休克 有效控制感染,小 结,第三节 咬 伤 一、蛇咬伤 二、兽咬伤（狂犬病）,蛇咬伤,一、病因病理 神经毒素 蛇毒 混合毒素 血液毒素,蛇咬伤,二、临床表现 局部：肿胀 疼痛 血疱 瘀血 淋巴结肿大 组织坏死 全身：头晕目眩 烦躁 虚弱 发热 恶心呕吐 肌肉震颤 软瘫 出血 呼吸困难 呼吸循环衰竭 化验:血小板 凝血酶源时间 血红蛋白尿,
