血液透析长期并发症王晴

《血液透析长期并发症王晴》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血液透析长期并发症王晴（130页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、血液透析长期并发症,肾内科 王晴,血液透析长期并发症,呼吸系统 消化系统 神经系统 泌尿生殖系统 内分泌系统 风湿性疾病 皮肤并发症,呼吸系统 早、中期改变,肺功能轻度受损：肺活量减少、二氧化碳弥散能力下降 体内代谢性酸中毒时可出现肺过度呼吸，呈呼碱代酸,肺水肿（尿毒症肺）,形成原因： 肺淤血：高血压、容量负荷过重，导致左心功能衰竭 肺间质水肿：尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）抑制Na+-K+-ATP酶 、Mg+-ATP酶，增加微循环血管通透性，以及低蛋白血症,临床表现,症状：咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫痰 体征：双肺广泛的干、湿性罗音 胸片：以肺门为中心的对称性蝴蝶阴影,治 疗,急诊透析，加强

2、超滤，清除过多的水分 充分透析，清除毒素，纠正低蛋白血症 严格限制水分的摄入,胸腔积液,分类： 渗出性（较多见）：尿毒症毒素等，纤维素炎症，可为血性 漏出性：水钠潴留、心衰、低蛋白血症 透析相关性：HD 深静脉插管引起深静脉狭窄、血栓形成，PD 先天性膈肌缺损,处 理,1、 加强透析、超滤，提高血浆胶体渗透压 2、必要时行胸穿抽液 3、调整透析方式和血管的处理（透析相关性）,肺部感染,由于CRF患者免疫功能的低下、营养缺乏、贫血等因素，容易发生。常见包括：肺炎肺结核,肺炎,发生率为5.7次/1000治疗月院外感染死亡率为12%，若有慢支、肺气肿等基础病变，死亡率可达50%院内感染死亡率高达57

3、%,病原菌,院外：肺炎链球菌为主，其他依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌、军团菌等 院内：以革兰氏阴性杆菌为主，还包括肺炎链球菌、金葡菌、真菌、厌氧菌、军团菌等,治疗,选用敏感抗生素针对性治疗 注意药物剂量的调整和对残肾功能的保护,肺结核 临床症状,缺乏特异性疲乏、消瘦、发热、厌食等症状易被尿毒症和透析致热源反应等掩盖,辅助检查,ESR 由于CRF患者普遍贫血，此项指标没有诊断价值。 PPD试验结核菌素试验（也称为芒图试验）是一种诊断结核的工具 ,CRF患者细胞免疫低下，假阴性率高 细菌学检查 反复行痰、支气管冲洗液、胸腹水检查阳性率不到30% 病理活检 南方医院报道：检测血

4、清、浆膜腔液抗PPD-IgG水平，具有早期诊断价值,诊断标准,除临床表现外，具备下列表现1项以上： 连续两次以上检出病原菌 病理学证实为结核 不明原因发热超过4周，正规抗生素治疗无效，抗痨14天后显效 血清或浆膜液中抗PPD-IgG阳性,治 疗,异烟肼：主要肾脏排泄，可为透析清除300mg/d（5-6mg/kg/d）应在透析后追加剂量推荐同时常规服用维生素B6，以预防神经炎,利福平：主要肝脏排泄当每日剂量达到900mg时，肾衰 方影响其清除，常用剂量450mg/d、顿服。可引起急性过敏性间质性肾炎、肾间质纤维化,吡嗪酰胺：细胞内杀菌剂，代谢产物经肾脏排泄抑制尿酸分泌，可引起关节痛40mg/kg

5、 3/w，或60mg/kg 2/w,乙胺丁醇 ： 80%经肾脏排泄有作者主张透析前4-6小时给药，每周总剂量90mg/kg，根据透析次数分配突出副反应为球后视神经炎,治疗方案,标准化疗：18-24月异烟肼+链霉素+乙胺丁醇/对氨基柳酸 短程化疗：9月方案：异烟肼+利福平+乙胺丁醇6月方案：异烟肼6+利福平6+吡嗪酰胺2对耐药菌株：加链霉素2/乙胺丁醇2,睡眠呼吸暂停综合征,见于男性CRF患者，病因未明。 可能为中枢神经功能障碍，并无肺部器质性损害，有作者提出可能与雄激素有关。治疗：支链氨基酸经鼻连续正压通气,肺转移性钙化,属于全身软组织、脏器转移性钙化的一种，可能缘于钙磷代谢的紊乱和继发性甲状

6、旁腺功能亢进等因素。一般认为，钙磷（单位为mg/ml）55时，转移性钙化就可发生。,病理改变,肺质地变硬，重量增加肺泡间隔钙化、增宽、纤维化 支气管壁和小动脉也可见钙化,临床表现,常主诉气短，肺部体征多为阴性 呼吸功能检查提示肺活量、动脉血氧分压下降 典型X线片表现为弥漫、浸润性密度增高，但早期常难以发现 肺部CT平扫：弥漫性密度增高影，较平片敏感 锝99同位素扫描对全身的骨外钙化诊断意义较大，有助早期诊断,治 疗,1、纠正钙磷代谢紊乱的一般措施：低磷饮食、磷结合剂的应用、活性维生素D3 2、低钙透析 3、甲状旁腺的处理 1）甲状旁腺局部无水酒精注射 2）甲状旁腺次全切或全切后自体移植 4、肾

7、移植,血透相关的低氧血症,铜仿膜和醋酸盐透析液血透时，体循环动脉氧分压可降低10-15mmHg。一般临床表现不明显，对有心肺基础疾病患者可出现胸闷，呼吸困难。,机 制,醋酸盐透析对二氧化碳的消耗引起通气障碍 生物相容性差的透析器替代途径激活了补体系统，活化的白细胞释放炎性介质（如“过敏毒素”），导致气道痉挛、换气功能的障碍 其他：肺微血栓、酸中毒过快纠正等,治疗,吸氧 碳酸氢盐透析 用生物相容性好的透析器 可考虑透析器的复用,消化系统,病 因,尿毒症毒素,尿素 高浓度尿素呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出血倾向 动物实验：高浓度尿素抑制酶活力，影响代谢过程 氰酸盐 抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜

8、睡、抽搐等,尿毒症毒素,胍类胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基乙酸、胍基琥珀酸、1,3-二苯胍 抑制大部分酶的活力 通过氧化磷酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸 胍中毒可产生消化系、神经系统等症状,尿毒症毒素,多胺 丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺 改变cAMP信使活性 通过细胞质膜分离抑制再循环受体 干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节 抑制蛋白激酶 干扰蛋白质合成 抑制细胞对活化刺激物的反应,尿毒症毒素,氨 胃肠道产氨增加 胃酸化减低 胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎,水电酸碱失衡,低钠血症 水潴留 代谢性酸中毒,其 他,神经病变：糖尿病自主神经病变胃肠道麻痹、便秘 药代动力学改变加重药物的胃肠道副作

9、用 尿毒症使原有胃肠道疾病加重,消化系统并发症,胃肠道疾病 胃肠道出血食管炎 胰腺疾病胃炎及消化性溃疡 慢性胰腺炎胃排空延迟 肝胆疾病肠缺血和肠梗死 慢性胆囊炎肠梗阻 胆石症憩室病 肝炎肠穿孔 肝硬化血管畸形 腹水淀粉样变,食 管 炎,发病率显著高于普通人群，8%食管反流，13%食管炎 病因：毒素及电解质紊乱，产生神经、肌肉毒性，引起食管运动异常 表现：食管下端括约肌松弛，胃内容反流 治疗：避免铝制剂,胃肠道出血,尿毒症透析患者胃肠道出血病因,上消化道出血 憩室病*食管炎* 结肠溃疡食管静脉曲张破裂 自发性穿孔食管贲门粘膜撕裂 炎症性肠病胃炎* 痔十二指肠球炎 累及上、下消化道疾病消化性溃疡

10、血管畸形* 下消化道疾病 淀粉样变缺血性结肠炎 感染肠梗阻* 新生物,消化道大出血的治疗,一般急救措施 病人平卧，加强护理，严密观察病情 积极补充血容量 输血，生理盐水,消化道大出血的治疗,止血措施 1. 药物治疗 去甲肾上腺素8mg+冰水100ml，分次口服或从胃管内注入H2受体拮抗剂 雷尼替丁或西咪替丁H+泵抑制剂 洛赛克 2. 胃镜下止血 3. 选择性动脉造影，经插管滴注垂体加压素0.10.2单位/ml/min 4. 雌激素 加强透析 无肝素透析，腹膜透析,胃排空延迟,常发生于未透析患者，尤DM 表现：腹胀、纳差、恶心、频繁呕吐，伴营养不良及水电酸碱失衡 机制：毒素影响神经肌肉功能，胃张

11、力下降，蠕动减弱 治疗：促胃动力，如吗丁啉，早期充分透析,肠 道 病 变,肠 缺 血,原因 脂质代谢紊乱，动脉粥样硬化 心输出量减少 药物：如受体阻滞剂 超滤引起低血压 表现：腹痛、恶心、呕吐、腹胀、出血、休克 治疗：补充血容量，血管造影，手术,急性肠梗阻,是血透患者严重并发症之一，约占总病死率的9% 病因：心输出量下降，心律失常，使用致肠系膜血管痉挛药物（地高辛、普萘洛尔），严重高血压致小肠缺血，透析相关性低血压 早期诊断难，避免超滤过多，低血压，容量减少,小肠吸收不良,不影响糖、蛋白质、铁的吸收 缺乏活性VD3，钙吸收下降 脂肪轻度吸收不良,憩 室 病,80%多囊肾病 炎症、脓肿、穿孔 腹

12、痛、发热、白细胞增高 抗感染、手术,其 他,2-微球蛋白淀粉样变胃肠道沉积：出血、腹泻、肠梗塞 粪石嵌塞：解除便秘、手术 缺血性结肠炎：与右侧结肠病变相关，常发生于CRF血透患者 肠穿孔：肠缺血、肠梗阻、憩室病、腹透管损伤、自发性穿孔,肝 脏 疾 病,发 病 机 制,病毒性肝炎 缺血、缺氧 药物毒性 代谢紊乱 反复输血,病 理,肝脏肿大 肝细胞毛玻璃状，胞质增多，内质网增生，高尔基体肥大 肝纤维化 肝炎病毒：炎症、坏死,临 床 表 现,肝脏代谢紊乱 胰岛素抵抗，糖利用下降；糖异生增加，糖酵解抑制 氨基酸（Try、Phe、Ser、Ala）吸收异常 白蛋白合成下降 三酰甘油和低密度脂蛋白下降,临

13、床 表 现,药物、毒物肝损害 药物中毒 肝铁质沉着 肝脏铝负荷增加 硅沉着性肝纤维化：透析,临 床 表 现,病毒性肝炎 症状非特异 AST、ALT升高超过正常2倍 及时明确病因：甲、乙、丙、丁、戊肝及其他病毒（EBV、CMV），排除非病毒性肝炎（细菌、药物或毒物） 甲肝 粪-口传播 诊断：IgM型抗HAV,临 床 表 现,乙肝 工作人员；针头误伤或皮肤、黏膜破口 透析患者：透析设备、感染灶、皮肤黏膜破口 丙肝 输血相关，易在透析室爆发流行，美国透析患者发生率为12%36% 抗HCV：急性感染后1.56月出现 无须隔离，须消毒预防，定期查肝功 丁肝 发生于HBV感染患者 隔离，全面预防,透析相关

14、性腹水,病因及发病机理 1. 水钠潴留 2. 腹膜毛细血管通透性增加 3. 含铁血黄素沉着 4. 感染 5. 其他：低蛋白血症，肝硬化，心力衰竭,透析相关性腹水,临床表现 腹胀，气急 治疗 1. 限制水盐摄入 2. 去铁胺与促红素联合治疗 3. 腹水浓缩回输 4. 腹腔穿刺放液 5. 抗感染治疗 6. 肾移植,其 他,胰 腺,可有形态学改变和分泌功能失调，可无症状，少数患者表现急腹症 B超示导管增生、异化、扩张、纤维化，程度与CRF病程有关 胰腺炎 原因：高脂血症、高钙血症、甲旁亢、缩胆囊素和促胰液素升高、药物（激素、Aza）、肠系膜缺血、病毒性肝炎 血淀粉酶升高超过正常3倍，特异性胰腺同工淀粉酶活性80%，淀粉酶清除率 无症状血淀粉酶升高：肾小球滤过减少，肾小管降解减少,神经系统,神经系统并发症,多种多样 有些类似肝昏迷早期的症状 有些类似精神分裂症的表现 老年病人有些症状象痴呆症的表现 特别是有精神病史和脑血管病史的病人，临床鉴别有一定难度,透析病人的神经系统并发症,中枢神经并发症 脑梗塞尿毒症脑病 中枢神经系统感染电解质异常和酸中毒引起的脑病 癫痫失衡综合征 周围神经疾病铝中毒脑病 尿毒症多神经病Wernickes脑病 单神经病脑血管疾病 自主神经病高血压脑病 骨骼肌病Binswangers脑病(皮层下动脉硬化性脑病，SEA) 神经精神异常暂时性脑缺血,