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1、新生儿急救新进展 与高危儿转运,普湾三院儿科 孟广萍,复苏的基本程序,评估-决策-措施的程序在整个复苏中不断重复。 评估主要基于以下3个体征：呼吸、心率、氧饱和度。 通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中心率对于决定进入下一步骤最重要。,新生儿基础复苏的内容和重要性,主要包括初始步骤、正压人工通气、气管插管、胸外心脏按压及药物治疗五大部分 初始步骤和正压人工通气是最为重要的复苏步骤，也称基础复苏技术。 基础复苏是新生儿复苏术中最关键和最重要的部分。,有关用氧的推荐,建议空气-氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪。 无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。 足月儿用
2、空气进行复苏，早产儿开始给3040%的氧，用空气-氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度。如暂时无空气-氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度40%）进行正压通气。 如果有效通气90S心率不增加或氧饱和度增加不满意，考虑氧浓度提高到100%。 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面）。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。,初步复苏步骤,初步复苏步骤,保暖,防止体热丢失： 将新生儿放在辐射热源下 全身擦干 拿走湿毛巾,通畅气道,新生儿仰卧 轻度伸仰颈部 “鼻吸气”体位 使咽后壁，喉和气管成直线,通畅气道,清理气道,先吸
3、引口腔，然后是鼻子。M在N之前。,擦干，刺激呼吸，摆位,擦干并拿走湿了的被单 以防止体热丢失 重新摆头位 以保证呼吸道开放,触觉刺激,有潜在危害的刺激方法,拍打婴儿背部 挤压胸廓 迫使大腿贴到腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、或沐浴 摇动,评估,是否采取下一步骤需评估 呼吸 心率 氧饱和度,正压通气,如果有呼吸暂停或心率100 bpm: 用气囊和面罩给新生儿正压通气30秒钟。 然后，再次评估。,自动充气气囊：基本组成部分,自动充气气囊：氧浓度的控制,未接储氧器时只能给患者输送40%浓度的氧,自动充气气囊：氧浓度的控制,连接储氧器 能给患者输90%100% 浓度的氧,气囊和面罩,面罩应覆盖： 颏
4、端 口 鼻,测试自动充气气囊,是否感觉到压力作用在手上? 压力计是否工作？ 减压阀是否打开？,准备工作,用复苏囊辅助通气之前， 选择适当型号的面罩 清理呼吸道 摆正新生儿头部 站在新生儿的一侧或头侧,面部安置气囊和面罩,型号正确的面罩覆盖嘴、鼻子和小部分下颌，不覆盖眼,面部安置气囊和面罩,不可将面罩用力压在新生儿面部 不可将手指或手置于新生儿眼部 不要压迫喉（气管）,通气频率：每分钟4060次呼吸,正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况,情况 病史/临床症状 措施 气道机械性阻塞 胎粪或粘液阻塞 胎粪污染羊水/胸廓运动不良 气管导管吸引胎粪/正压通气 后鼻孔闭锁 哭时红润，安静时紫绀 口腔
5、气道，气管插管 咽部气道畸形 舌后坠进入咽喉上方将其堵塞， 俯卧体位，后鼻咽插管或喉罩气道（Robin综合征） 空气进入困难 肺功能损害 气胸 呼吸困难，双肺呼吸音不对称 胸腔穿刺术 持续紫绀/心动过缓 胸腔积液 呼吸音减低，持续紫绀/心动过缓 立即插管 胸腔穿刺术，引流放液 先天性膈疝 双肺呼吸音不对称 气管插管 持续紫绀/心动过缓， 舟状腹 插入胃管 心脏功能损害 先天性心脏病 持续紫绀/心动过缓 诊断评价 胎儿失血/母出血 苍白；对复苏反应不良 扩容，可能包括输血,如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞（可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开）或气囊是否
6、漏气。,改善的指征,由心率 胸廓起伏 呼吸音 氧饱和度,经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率100次/min，可逐步减少并停止正压通气。 如自主呼吸不充分，或心率100次/min，需继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气操作。 如心率60次/min，气管插管正压通气并开始胸外按压。,持续的气囊面罩通气,持续气囊面罩正压通气（2min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。,新生儿无改善,30秒正压通气仍小于 60,胸外按压：指征,经过30秒有效的正压通气后心率仍小于每分钟60次,胸外按压： 2人操作,一人按压胸廓 一人进行通气,胸
7、外按压：拇指或手指的放置,按压胸骨下三分之一段 避开剑突,胸外按压：拇指法,拇指按压胸骨 其余手指支撑背部,胸外按压的拇指法应用于小婴儿（左）和大婴儿（右）,胸外按压,压力必须用在胸骨上,胸外按压：双指法,一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手支撑背部,胸外按压：双指法,胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右,胸外按压：方法,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,下压的时长短于松开的时长,胸外按压：配合通气,胸外按压： 配合通气,4个动作1个周期，应耗时约2 s。 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）
8、。,胸外按压：停止按压,经过30秒的按压和通气后，停下来测6秒钟心率,胸外按压：新生儿无改善,经过30s正确的通气和胸外按压后心率仍60次/min，则使用肾上腺素,气管内插管：指征,羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的 正压通气需要延长 气囊面罩通气效果不佳 胸外按压需要 需要注入肾上腺素 特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝,气管导管型号和插入深度的选择,体重（g） 导管内径（mm） 唇-端距离a(cm) 1000 2.5 67 2000 3.0 78 3000 3.5 89 3000 4.0 910,插管的准备工作,准备复苏气囊和面罩 打开氧源 取听诊器 剪好胶布或准备气管导管的固定器,喉镜
9、的准备工作：设备,选择镜片型号： -0号用于早产儿 -1号用于足月儿 检查喉镜的亮灯情况 连接吸引器，调节到100 mm Hg 使用大号吸引管 ( 10F) 吸引分泌物 小号吸引管用于气管导管,气管内插管：解剖标志,喉镜所见的声门和其周围组织,气管内插管：新生儿摆位,正确（上）和不正确的（中和下）插管位置,气管内插管: 寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V” 下压环状软骨可以帮助暴露声门 可能需要吸引分泌物,气管内插管：影像学确认,气管内导管正确的放置，管端在气管中央,气管内导管不正确的放置，管端在右侧主支气管内。注意左胸的塌陷,气管内插管：检查导管位置,胸廓起伏对称。 听诊双肺
10、呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。 无胃部扩张。 呼气时导管内有雾气。 心率、肤色和新生儿反应好转。 有条件可使用呼出CO2检测器，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。,肾上腺素：指征,心搏停止 30s 胸外按压和辅助通气后，心率 60次/min注意：充分的通气建立之前不要用肾上腺素,肾上腺素：给药途径,首选脐静脉导管（或脐静脉）注入 如果脐静脉插管操作过程尚未完成，可首先气管内注入 若需重复给药则应选择静脉途径；无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入。,肾上腺素剂量,静脉：0.10.3ml/kg的1:10 000溶液； 气管注入：0.51.0ml/kg的1:
11、10 000溶液，必要时35min重复一次。 浓度为1:1000的肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。,肾上腺素：对肾上腺素反应差 (心率 100次/分，但有中心性紫绀，常压给氧。 呼吸不正常（暂停或喘息）、心率100次/分或常压给氧后中心性紫绀持续不缓解者，给正压人工呼吸。 正压人工呼吸30秒，心率60次/分，加胸外按压。 正压人工呼吸加胸外按压30秒，心率仍60次/分，加用肾上腺素。,复苏后护理,复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：（1）体温管理；（2）生命体征监测；（3）早期发现并发症。 继续监测维持内环境稳定包括：氧饱和度、心率、血压、红细胞压积、血糖、血气分析及血
12、电解质等。 复苏后立即进行血气分析有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息的死亡和伤残。 一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的单位可给予亚低温治疗。,早产儿复苏需关注的问题,体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对1500g的极低出生体重儿（VLBWI）出生复苏时可采用塑料袋保温。 对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合症，出生后有可能需要气管内注入肺泡表面活性物质进行防治。 早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使
13、其受伤害。正压通气需要恒定的PIP及PEEP，指南推荐使用T-组合复苏器。,早产儿复苏需关注的问题,由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。 围产期窒息的早产儿因缺血缺氧易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。 早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用100%浓度的氧，并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测，使氧饱和度维持在85%95%，定期眼底检查随访。,建立新生儿转运系统的有效性,新生儿转运有主动转运和被动转运两种。主动转运模式抢救设备及技术高，可有效在转运前终端医院、转运途中、NICU三个环节处理患儿安全，是目前我国推广的新生儿转运系统（NETS）。NETS是一项接收单位主动“把流动的NICU送到危重儿身边”的双程转运系统，是主动转运模式，通过有计划、有组织、有领导地将基层医院产儿科与大医院NICU联系起来，在NICU指导下及时把基层医院中高危儿就地抢救，使病情稳定后转送回NICU，使高危儿得到最好的诊疗与护理，从而降低新生儿病死率与致残率。,
