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1、炭疽病的诊治 乌兰浩特铁西医院 陈勇,病历：一病人10天前患者接触死牛后头部发生小泡，继而出现大面积溃疡，并头、面、颈、胸大面积皮下水肿，经当地医院医治无效，病情加重转我院，来院后经皮肤分泌物检查发现革兰氏阳性杆菌，结合流行病学史、症状、体征，确诊皮肤炭疽。入院后病情进展，出现呼吸困难，胸片提示左肺少许渗出性病变，左侧胸腔少量积液，经过专家会诊，考虑肺炭疽可能性大。立即网报，,概论,炭疽是炭疽杆菌引起的人畜共患的急性传染病。人因接触病畜及其产品或食用病畜的肉类而发生感染。临床上主要表现为皮肤坏死、溃疡、焦痂和周围组织广泛水肿及毒血症状，偶可引起肺、肠脑膜的急性感染，并可伴发败血症，严重时可致死
2、亡。炭疽杆菌有可能作为生物武器被恐怖分子所利用，因而近年来得到国际社会的普遍关注。,病原学,炭疽杆菌是形体最大的革兰氏阳性杆菌，大小1 1.535m，两端平截，呈链状排列，镜下形态呈竹节状，链的长短因菌株和细菌所在环境而异。最适培养温度为 35 37，炭疽杆菌繁殖力、抵抗力与一般细菌相同，但芽胞抵抗力较强。,病原学,常规消毒剂如石炭酸、煤酚水、新洁尔灭等季铵盐类消毒效果较差；过氧乙酸、甲醛、环氧乙烷、0.1%碘液和含氯制剂杀芽胞效果较好。高压 12130min，干热 1403h可杀死芽胞。炭疽杆菌对青霉素敏感，培养试验 10U/ml即可抑制细菌生长，对链霉素、四环素、卡那霉素也都敏感。,流行病
3、学,传染源 患病的牛、马、羊、骆驼等食草动物是人类炭疽的主要传染源。猪可因吞食染菌青饲料;狗、狼等食肉动物可因吞食病畜肉类而感染得病，成为次要传染源。炭疽病人的分泌物和排泄物也具传染性。 传播途径 人感染炭疽杆菌主要通过工业和农业两种方式。接触感染是本病流行的主要途径。吸入带大量炭疽芽胞的尘埃、气溶胶或进食染菌肉类，可分别发生肺炭疽或肠炭疽。应用未消毒的毛刷，或被带菌的昆虫叮咬，偶也可致病。 易感者 人群普遍易感，与病畜及其皮毛和排泄物、带芽胞的尘埃等的接触机会较多，其发病率也较高。一次感染后有较持久的免疫力。全年均有发病，7一9月份为高峰。吸入型多见于冬春季。,病死率,皮肤炭疽若经抗生素治疗
4、病死率为1%左右， 但位于颈都、面部、并发败血症或居于恶性水肿型的皮肤炭疽预后较差。 肠炭疽病死亡率为50% 肺炭疽、脑膜炎型炭疽、败血症型炭疽等，病情发展迅速而又较难及早确诊，病死率可高达90%以上，病人常于发病后数日内死亡。,发病机理,炭疽杆菌的致病性与其产生的外毒素和多肽荚膜有关，严重时可导致多器官衰竭死亡。外毒素直接引起局部组织水肿，出血、坏死，并可引起全身毒血症状。抗吞噬的荚膜则使细菌更易于扩散，引起导流的淋巴结出血坏死，甚至侵入血流引起败血症。如侵犯脑膜，可致脑膜出血、水肿。,病理学变化:根据感染途径不同，人类炭疽分为一、皮肤炭疽 二、吸入性炭疽 三、胃肠道炭疽,一、皮肤炭疽,主要
5、发生皮肤暴露部位，当炭疽杆菌或芽胞从损伤的皮肤进入体内后，首先在局部大量繁殖，产生外毒素，致局部皮肤水肿、出血、组织坏死。 潜伏期一般为 23天（9h12天），首先在局部出现小而痒的丘疹，次日即见疹中心变成小水疱，周围组织肿胀，继之，中心部坏死，形成一无痛性脐形溃疡，直径13cm，溃疡周围环以水疱，疱内为浆液血性液体，含大量炭疽杆菌。溃疡的坏死组织与血性渗出物形成一特征性黑色痂皮，特称结痂。病变部神经纤维变性，故局部无痛感。溃疡周围组织水肿十分明显。局部可发生淋巴结肿大、水肿出血、疼痛。头颈部的皮肤炭疽，水肿常很快沿着软组织扩散致颈、胸、肩部，甚者可致呼吸困难，这种广泛水肿称为恶性水肿。一般黑
6、痂形成数日后开始缓慢愈合，2周后水肿可渐吸收，痂皮脱落，80%可自然愈复。对皮肤炭疽禁忌切除，重症病例可并发败血症或引起炭疽性脑膜炎。,炭疽病首日图片,炭疽病16日图片,二、吸入性炭疽,由吸入炭疽芽胞引起感染，潜伏期尚未完全确定，估计高剂量吸入潜伏期为16天，中位数为 4天。吸入的炭疽芽胞在肺内立即被肺泡吞噬细胞吞噬，几小时之内，被转运至纵隔淋巴结，肺内不遗留特异性炎症。早期胸部 X线检查均有异常，主要为纵隔增宽、胸水或有肺部小的浸润灶（水肿）。胸膜也可水肿增厚，胸腔内见有大量浆液血性积液。吸入性炭疽早期查痰无意义。一般来说，胸膜表面及胸腔积液内含有大量炭疽杆菌，取胸水检测可助于确诊。,三、胃
7、肠炭疽,在自然感染中，胃肠道炭疽较多见，系由于食入炭疽杆菌污染严重的未熟肉类感染。分 2型： 1、口咽炭疽 大多为单侧，多数病变位于扁桃体，也见于悬雍垂及软腭。早期病变为局部水肿、充血，第一周末黏膜中心坏死，溃疡形成，第二周初溃疡上可见假膜。所有患者均有颈部肿胀，75%为单侧，淋巴结肿直径可达 4cm。软组织肿胀与淋巴结肿大同时存在可压迫患者的呼吸道。咽拭子对口咽炭疽的确诊甚为重要，PCR及免疫组化染色也有助于诊断。 2、胃肠型炭疽 因进食被炭疽杆菌污染的食物而发病，肠道病变通常位于回肠及盲肠，肠壁水肿出血、坏死，肠黏膜有溃疡，肠系膜淋巴结肿大，伴或不伴有血性腹水，沾有血的粪便中可培养出炭疽杆
8、菌。盲肠升结肠水肿出血，肠系膜淋巴结肿大临床表现 潜伏期：一般为 15日，也有短至 12h，长至 2周者。,临床表现,一、皮肤炭疽-临床表现,约占 95%98%，病变多见于裸露部位皮肤。最初为皮肤破损部位，出现斑疹或丘疹 第 2日在皮疹顶部出现小水疱而成疱疹，内含淡黄色液体，周围组织变硬而肿胀。 第 34日病变中心呈现出血性坏死、组织稍下陷，周围有成群小水泡，水肿区继续扩大。 第57日坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成硬而黑似炭块状焦痂，痂下有肉芽组织生成。溃疡直径 15cm不等，其周围皮肤浸润及水肿范围较大，直径可达 520cm。仅有轻微痒感，无脓肿形成，这是皮肤炭疽的特点。 以后随水肿消退
9、，黑痂在 12周内脱落，但个别病例可因抓挠病变部位而出现多处疱疹，致自身感染。病程约 16周。,皮肤炭疽-临床表现,皮肤炭疽发病同时，多出现发热（3839）、头痛、关节痛、全身不适以及局部淋巴结和脾肿大等中毒症状和体征。少数病例皮肤局部无水疱和黑痂形成而表现为大块状水肿，患处肿胀透明、微红或苍白，扩展迅速，多见于眼睑、颈、大腿及手部等组织疏松处。全身中毒症状严重，表现为高热、头痛、恶心、呕吐，若贻误治疗，预后不良。,二、肺炭疽临床表现,急性起病。多在暴露后 25天出现低热、疲劳和心前区压迫等，持续 2 3天后，症状突然加重，轻者表现为胸闷、胸痛、发热、咳嗽、咯带血黏液痰。重者寒战、高热、由于纵
10、膈淋巴结肿大、出血并压迫支气管造成呼吸窘迫、气急喘鸣、咳嗽、紫绀、血样痰等，并可伴有胸腔积液。肺部体征与病情常不相符。 听诊肺部仅可闻及散在的细小湿罗音或有摩擦音、呼吸音降低等胸膜炎体征。X线检查见纵隔增宽、胸膜炎症、肋膈角变钝、胸腔积液及肺部浸润性阴影。常并发败血症及脑膜炎，若不能及时诊治，多在急性症状出现 12天内发生感染中毒性休克、呼吸衰竭或循环衰竭而死亡。,X线检查见纵隔增宽、胸膜炎症、肋膈角变钝、胸腔积液及肺部浸润性阴影,X线检查见纵隔增宽、胸膜炎症、肋膈角变钝、胸腔积液及肺部浸润性阴影,三、胃肠型炭疽临床表现,口咽部炭疽：表现为严重的咽喉部疼痛，颌下及颈部明显水肿、局部淋巴结肿大，
11、水肿压迫食管引起吞咽困难，压迫气管时可引起呼吸困难。胃肠道炭疽：症状轻重不一，轻者恶心呕吐、腹痛、腹泻，但便中无血，里急后重不明显，可于数日内恢复。重者可表现为腹痛、腹胀、腹泻、血样便等急腹症症状，易并发败血症和感染中毒性休克。如不及时治疗常可导致死亡。,四、其他临床表现,炭疽性败血症：吸入性炭疽、胃肠型炭疽和严重的皮肤炭疽可继发败血症，除局部症状加重外，表现为全身毒血症加重，高热、寒战、衰竭等。炭疽性脑膜炎：继发于皮肤炭疽的病例小于 5%。极个别病例可继发于吸入性和胃肠型炭疽。临床表现为化脓性脑膜炎，起病急骤，有剧烈头痛、呕吐、昏迷、抽搐，明显脑膜刺激症状，脑脊液多呈血性，少数为黄色，压力增
12、高，白细胞数及中性粒细胞增多。病情发展迅猛，常因误诊得不到及时治疗而在发病后 24日内死亡。,实验室检查,一、血常规检查 主要为白细胞计数升高。一般为 1020109/L，病情严重时高达6080109/L。分类显示中性粒细胞增高，可达 70%以上。 二、病原学检查 炭疽杆菌的病原学操作，应在生物安全二级实验室中进行。 涂片及培养、PCR（聚合酶链反应）检测、血培养、粪便、痰培养其他体液标本、尸体标本。 三、免疫学检查,诊断,诊断,一、流行病学资料 在炭疽的诊断中占有重要地位，了解患者职业、工作和生活情况，如与食草动物密切接触的农、牧民及皮毛、皮革。加工工人；在疫区生活或可能施放生物武器的环境中
13、停留和接触的可疑物者。,诊断,二、临床表现 典型皮肤炭疽的皮损特点（具有黑痂的浅溃疡，周边有小水疱，附近组织较为广泛的非凹陷性水肿）而无明显疼痛感觉。发生吸入性炭疽时可突发寒战、高热、呼吸困难、紫绀等；发生胃肠型炭疽时可出现急性腹泻、急腹症等表现。,诊断,三、临床检验 外周血象白细胞总数及中性升高，在分泌物、组织液和排泄物等标本中，涂片镜检发现大量、均一的革兰氏阳性粗大的杆菌，为临床诊断最有力的证据。 吸入性炭疽时胸部 X线表现贫乏，与沉重的临床表现不相称，主要表现为纵隔增宽、胸膜炎症、肋膈角变钝、胸腔积液及胸膜刺激表现等。,四、微生物检验 检出具有毒力的（即通过 PCR检验 pag和 cya
14、基因均为阳性）的炭疽杆菌，或者恢复期血清中针对炭疽杆菌毒素的抗体较急性期血清升高 4倍以上，可作出本病的确切诊断。,鉴 别 诊 断,鉴别诊断 一、皮肤炭疽,1、皮肤感染及蜂窝织炎： 痈、疖和蜂窝织炎均为局部皮肤感染而有局部红肿热痛，重者亦伴有全身中毒症状，血白细胞亦可明显增高。 鉴别点： 局部疼痛明显，皮损处无焦痂及周围水肿；而皮肤炭疽局部形成焦痂，周围明显水肿，病灶处呈坏死出血而非化脓性炎症特点，但局部无明显疼痛，此为重要鉴别点。 引起病变之致病菌不同，局部取材做涂片及培养可得不同细菌。,鉴别诊断 一、皮肤炭疽,2、恙虫病： 亦可有局部皮肤损害及焦痂，亦伴有发热及头痛等症状。鉴别点： 去过该
15、病疫区，而无病畜接触史。 伴皮疹及肝脾肿大。 白细胞正常。 血清学检查外斐反应变形杆菌 OXx凝集试验大于 1160。5恙虫病的焦痂多在皮肤潮湿及较隐蔽处，如会阴、肛门、腋窝等处，皮肤炭疽则多在皮肤裸露处。,鉴别诊断 二、吸入性炭疽,1、上呼吸道感染：肺炭疽早期与一般上呼吸道感染相似，至急剧出现呼吸障碍，此时与肺鼠疫在临床上很难区分，主要依靠流行病学、细菌学检查、血清学检查及分子生物学方法检查的结果。 2、重症社区获得性肺炎：如肺炎球菌肺炎、军团军肺炎等。病例无病畜接触史；临床表现可能有咳铁锈色痰，痰内无炭疽杆菌；查体肺部可有肺实变体征；肺部 X线检查有大片状阴影。,鉴别诊断 二、吸入性炭疽,
16、3、肺鼠疫：近期曾到过鼠疫疫区，接触过鼠疫患者、病鼠；临床表现重，为咳血为主的出血性肺炎表现；痰细菌学检查可查出鼠疫杆菌。 4、钩端螺旋体病肺大出血型：病例近期到过疫区及有疫水接触史，而无病畜接触史；除了咳血等呼吸道症状外，可有发热、乏力、腓肠肌疼痛、淋巴结肿大及结膜充血表现；钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。,鉴别诊断 三、胃肠型炭疽,1、出血性肠炎：无病畜接触史；临床表现为剧烈腹痛，腹部明显压痛，大便多为血便，而肠炭疽多为水样便或血水样便。大便培养无炭疽杆菌。2、急性细菌性痢疾：除有进食不洁食物与痢疾患者接触等流行病学史外，临床表现为腹部下坠、里急后重；大便多为脓血黏液便，少数患者可为血便。粪便镜检多数红、白细胞或脓细胞；培养可有痢疾杆菌。不同病原菌是重要鉴别点。,炭疽病的治疗,
