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1、慢性肾脏病病人的营养和饮食管理,北医三院肾内科,“营养风险”是指“现存的或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局的风险” “营养不良风险”只是指发生营养不良的风险，不涉及临床结局 营养不良状态是指已经存在的营养受损程度,王艳, 等. 营养风险的概念分析. 中国临床营养杂志, 2009, 17(2): 104-106.,ASPEN 2001,营养筛查 确定营养不良的风险营养状况评定 营养干预营养疗效评价,营养风险筛查(NRS),是由临床医护人员、营养师等实施的方法，可分为以预测“营养不良的风险”或“营养风险”为目标的两种筛查表。通常综合多种指标来判断患者营养状态，以决定是否需要营养支持。 方法：
2、NRS-2002（住院患者）主观综合评定 ( SGA ) （注重筛查1987） 营养不良通用筛查工具(MUST ) （社区）营养风险指数( NR I)（胸、腹部大手术）简易营养评估(MNA )（老年、社区） ,营养评估,是指临床营养专业人员通过对病史、人体测量、生化检查、临床检查及膳食摄入史等方面，对患者的营养状况等进行全面检查评估，以确定营养不良的类型及程度，用于制定营养支持计划，并监测其疗效。,体重下降 食欲减退 易疲劳 肌肉消耗,低 BMI 皮质厚度下降 上臂围减少 握力 SGA,血白蛋白 前白蛋白 胰岛素样生长因子-1 血肌酐 血胆固醇,生物电阻抗 (BIA) 双能x线 总体钾 ASP
3、/DNA in muscle总体氮,终末期肾病 病人营养不良的评估方法,动态评估更有意义！,肾内科全面的营养评估,饮食调查 蛋白氮呈现率(nPNA) 热量的摄入与消耗平衡 主观综合性营养评估（SGA) 人体测量 握力试验 生物电阻抗 生化检查 合并症评估 生活质量评估,6个月和2周体重变化 进食量和类型的改变 胃肠道持续症状 运动功能异常及改变 体检：皮下脂肪、肌肉、水肿 评分：A营养好；B 轻-中度营养不良；C 重度营养不良,主观综合性营养评估SGA,应动态观察！,每期临床工作重点,病人饮食教育内容(HD;PD ;CKD), 摄入适宜的饮食蛋白质和热量 维持健康的体重油脂、碳水化合物的选择，
4、适量的运动 饮食中其他营养素 钠 、磷、钾、液体、钙、维生素和矿物质 特殊病人的饮食教育糖尿病;代谢综合征；高尿酸;素食 需要经常做的有关营养检查 饮食记录的重要性和方法,慢性肾脏病患者的饮食推荐,蛋白尿的CKD者饮食, 2006 The Authors Journal compilation 2006 Dietitians Association of Australia,CKD Stage 3,A level of protein of 0.751.0 g/ideal body weight (IBW)/day is recommended.,中国专家 慢性肾脏病蛋白营养治疗共识,一般用于
5、CKD3期以后 推荐的蛋白入量为0.6克/公斤/天 尽量提高优质高生物效价蛋白质的比例（大于50%），而限制主食中植物蛋白质的入量 热量摄入需维持于3035千卡/公斤/天 可补充复方酮酸制剂,肾病综合征,蛋白质： 0.81.0g/(kd*d)+24h尿蛋白丢失量（g）1.优质蛋白占总蛋白2/3以上；2.能量充分(N：C)保持1:200以上 密切检测患者肾功能状况 GFR 60ml/min时， 0. 8g/kg/d +尿中丢失的蛋白质量。或者0. 3g/kg/d +尿中丢失的蛋白质量(同时补充必需氨基酸或酮酸)热量：足够的热量保证蛋白质的充分利用,Harrisons Principles of
6、Internal Medicine ,2001.,北医三院肾内科不同时期肾病饮食管理,尿量正常不限,水,尿量少=前一天尿+500ml,我中心推荐腹透病人蛋白质摄入,最低值：0.6g/kg/d 最高值：1.2g/kg/d 理想值：0.81.0g/kg/d 热量摄入足够的前提下,能量的转移、贮存和利用,膳食能量的主要来源为碳水化合物、脂肪和蛋白质丰富的食物，同时应考虑三种营养素的供能比例,能量的食物来源,成年人的能量消耗,孕期、哺乳期要考虑妊娠产物、胎儿或泌乳的能量消耗,儿童、青少年时期则应考虑生长发育的能量需要,病理情况下还要考虑疾病状态的能量消耗,人体能量消耗的测定方法,生活观察法：24小时活
7、动记录 体重观察法：每天晨，解大小便后，穿少量衣服时称重。稳定在2周以上。体重每增加1kg约储存6000-8000kcal的热量,能量需要量及DRIs,能量推荐摄入量是根据活动强度、生理状况以及气候和体型来制订的 能量需要量基础代谢 体力活动水平（PAL）,成人每日能量供给量,每日能量供给量kcal=标准体重kg能量需要量 标准体重(kg)=身高(cm)-105,年龄超过50岁，每增加10岁减少10%,热量需要?,以harris-bened equation(kcal/day)计算BEE 男：66.473+(13.751x体重)+(5.003x身高)-(6.755x年龄) 女：665.095+
8、(9.563x体重)+(1.849x身高)-(4.675x年龄) 总热量=BEEX活动因子X压力因子,蛋白质代谢,食物中蛋白质的来源,人每天必要的蛋白质损失： 机体每天由于皮肤、毛发和粘膜的脱落，妇女月经期的失血及肠道菌体死亡排出等损失约20g以上的蛋白质，这种氮排出是机体不可避免的氮消耗，称为必要的氮损失。,优质蛋白质？,包括动物蛋白质中蛋、奶、肉、鱼等及大豆蛋白被称为优质蛋白青豆、黄豆、黑豆称为大豆类 （公卫学院预防专业教科书吴坤编营养与食品卫生学第5版第12页）,鸡蛋、大豆、绿豆的氨基酸组成（g/100g蛋白质）,大豆蛋白和肾功能,大豆蛋白对改善肾功能优于动物蛋白 降低血肌酐，减少氨积聚
9、 减轻肾小球血流高灌注，稳定肾小球滤过率 减轻肾小球血管硬化，改善肾功能； 脂肪：脂肪占15-20%，其中多不饱和脂肪酸占85%，亚油酸占50%以上.调节脂肪代谢，减低胆固醇和甘油三酯。 大豆类：每100g含蛋白质34.536g、磷 395500mg、钾7181503mg 高钾及4、5期患者应控制,饮食蛋白质 和热量的计算,总蛋白g =每公斤体重蛋白质摄入标准体重（公斤） 总热量kcal = 每公斤体重热量摄入标准体重（公斤） 标准体重kg=身高cm-105体型、体力活动考虑热量需要 你可以请营养师或医护人员定一份个体化的食谱，依患者的喜好换用不同的食物,如何快速计算饮食蛋白和热量,饮食蛋白质
10、的简单、快速计算方法,1、含蛋白质7-9g的食物， 平均8克/份 瘦肉50g 含蛋白质9g 一个鸡蛋（60g）或一袋牛奶（250ml） 含蛋白质8g 25g大豆或100g北豆腐或150g南豆腐含蛋白质9g 25g干果 含蛋白质7g 2、含蛋白质4-5g的食物，平均4克/份 主食50g.含蛋白质4g 500g青菜 含蛋白质5g 3、几乎不含蛋白质的食物，可以不计算。 一个水果（200g）含蛋白质1g 淀粉、油脂含蛋白质0g,常见食物蛋白质的含量（指食物生重）,高蛋白饮食概念,每天至少总热量的25%从蛋白中获取每天蛋白摄入超过1.5 g/kg,营养不良：由于持续的饮食摄入不足或饮食不当造成的疲劳、
11、体重和肌肉总量减轻、以及血浆蛋白降低等症状 营养不良经常被误用在由于其他非饮食因素引起上述症状的病人身上。临床上通常是由于CKD的并发症加速蛋白分解。 单纯高蛋白饮食不一定会改善营养状态，反而进一步加重营养不良,低蛋白饮食会发生营养不良吗？,CKD病人控制低蛋白饮食的好处,减少含氮代谢产物的积聚和调节代谢紊乱 降低肾脏损伤，延缓肾功能恶化 保持良好的营养状态 无机酸产生减少，发生代酸几率减小 减少高磷血症 减少高钾血症及其它电解质紊乱,低蛋白饮食,低蛋白饮食：0.6-0.8g/kg/d 低蛋白饮食0.6g/kd/d+必需氨基酸 （9种）： 甘氨酸、脯氨酸、 丙氨酸、精氨酸丝氨酸、酪氨酸 强调适
12、当的高能量 低蛋白饮食+ 酮酸 极低蛋白饮食：不能延缓肾功衰竭，增加死亡的风险。,(MDRD)， Am J Kidney Dis. 2009 Feb;53(2):208-17 .,补充饮食热量的方式,藕粉或杏仁霜 橄榄油、茶油：糖尿病代替糖， 各种淀粉、低蛋白米 糖 植物油 白肉（必要时） 肠内营养制剂（必要时）,低蛋白麦淀粉饮食,适应症： 终末期肾衰未作透析病人因故透析剂量不足者 谷类中的蛋白属于不完全蛋白质，含磷丰富 麦淀粉几乎不含蛋白质，非常低的钾、磷 控制总蛋白的前提下，增加优质蛋白减少植物蛋白摄入量,不同食物间的营养素比较,糖尿病肾病饮食,糖尿病饮食结构的发展,糖尿病人饮食定时定量的
13、简易方法,例如，患者身高1.65米，体重62 kg，65岁，糖尿病肾病5期；理想体重=165105=60 kg；每天所需总能量kcal=6030=1800 kcal；需要的饮食交换份数：180090=20份。 三餐分配 早餐占1/5=4份，从表1中选择4份食物中餐2/5=8份，从表1中选择8份食物晚餐2/5=8份，从表1中选择8份食物,慢性肾病患者脂溶性维生素的饮食推荐,维生素饮食研究仍停留在基础阶段，这方面的研究很少 维生素D：个体化 维生素A和E：因使CKD病人体内蓄积不建议补充。 鱼油和n-3脂肪酸缺乏长期研究证据 过多的维生素K可以影响凝血,Journal of THE AMERICA
14、N DIETETIC ASSOCIATION,慢性肾病患者水溶性维生素的饮食推荐,需要个体化： B-6：参与蛋白质的代谢牛排、豆类、土豆、香蕉中富含 B-12：贫血。肉类、鱼类、贝类、家禽、奶中富含 叶酸：缺乏同型半胱氨酸血症、贫血菠菜、绿叶菜、豆、肝中富含 C：个体化，过多引起草酸钙沉积。水果、青菜中富含,Journal of THE AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION,如何用磷结合剂？,营养师列出假设某病人一天饮食 调查的患者如何用磷结合剂（碳酸钙0.75g/片） 早：面包2片 午：米饭100克+鸡腿肉150克 加餐：坚果50克 晚：馒头1个，25克肉末，青菜250
15、克 睡前：酸奶125克。,不同种类食物中磷含量,食物中磷含量,Low Medium High 150mg水果青菜饮料 豆角米面奶禽蛋 畜肉鱼豆类坚果,低磷饮食-低于800 mg/d,奶类: 240cc= 240mg 豆浆: 240cc= 80mg 红肉内脏类: 一两肉= 100mg 白肉: 一两肉= 20mg 蛋: 一颗蛋= 50mg 白饭： 2碗饭= 160mg 蔬菜： 一碗菜= 30mg,钙,要向重视磷哪样重视钙 1-4期：1200mg 5期：饮食钙+药物钙不超过2000mg 每片0.75g的碳酸钙含300mg元素钙,钙的吸收与代谢 钙的吸收主要在小肠上端 主动转运吸收为主 影响肠内钙吸收
16、的主要因素草酸、植酸、磷酸、膳食纤维、脂肪酸、碱性药物 促进肠内钙吸收的因素维生素D、某些氨基酸、乳糖、一些抗生素 钙的排谢与储存蛋白质、磷、高温作业、乳汁、酸中毒、甲状腺素、肾上腺皮质激素等均有影响（排出增加）。,膳食中影响铁吸收的因素,食物中是三价铁，通过胃酸还原成二价铁，被吸收 膳食中铁吸收率10%，动物食品铁的吸收率高于植物食物 血红素铁主要存在于动物食品中，不受植酸、磷酸的影响，直接被肠粘膜上皮细胞吸收，吸收率25% 非血红素铁主要存在于植物食品中，受膳食因素影响，吸收率3% 促进铁吸收的因素：维生素c、果糖、氨基酸、肉类、血红素铁 抑制铁吸收的因素：草酸、植酸、鞣酸、植物纤维、茶、咖啡、钙,
