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1、肾功能不全患者的合理用药,2,概 述,肾脏对药物体内过程的影响,1,肾功能不全的分期,2,3,4,肾功能不全患者用药调整,肾功能不全患者的用药原则,3,药物的体内过程,吸 收,分 布,代 谢,排 泄,1,主要途径：经肾脏排泄 次要途径：经胆汁排泄，其中脂溶性药物可形成肝肠循环 其它途径：经呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄,4,肾脏排泄药物的方式,肾小球滤过 肾小管主动分泌,1,5,肾脏疾病时药物排泄的变化,GFR ：经肾小球滤过的药物如地高辛、氨基糖苷类、利尿药、某些降压药排泄； 肾小管分泌功能改变：尿毒症患者体内有机酸增加，与弱酸性药物竞争转运，使药物分泌。这类药物包括头孢菌素、噻嗪类利尿剂、速尿
2、、螺内酯、磺胺药、磺酰脲类、非甾体抗炎药、水杨酸盐等；,1,6,肾功能不全分期,2,7,调整原则 根据药代动力学的特点 维持足够的疗效 最大限度的减低副作用调整方法 减少给药剂量 延长药物使用间期 减量加延长间期 透析后补充维持量,肾功能不全患者药物调整原则和方法,3,8,肾功能不全患者的用药调整流程,确定药物 确定肾功能损伤程度 确定首剂 确定维持剂量及给药间隔 检查药物间的相互作用 决定是否进行血药浓度检测,3,9,Step1 确定药物,尽量选择不以肾脏排泄为主的药物 药物及其代谢产物非肾脏排泄，无需调整剂量 药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量*一般以原型经肾脏排泄的比例在
3、40%以上的药物，肾功能障碍时将导致药物蓄积 由于药物容易损伤肾脏，因此应选择肾毒性小或无肾毒性的药物,3,10,Step2 判断肾功能损害程度,SCr、BUN 内生肌酐清除率 CCr 公式计算GFR,3,肌酐清除率的计算方法,肌酐值以mol/L表示时，K=0.814，如以mg/dl表示，K=72 本公式应用于女性值，求得值需乘以0.85,计算血清肌酐值的 Cockoroft-Gault公式,3,12,Step3 确定负荷剂量,一般来说，肾功能不全病人的药物负荷剂量和正常人相同。 由于肾功能不全病人细胞外液增多，常用理想体重估计其负荷剂量负荷剂量=vd (L/Kg) 理想体重(Kg)Css V
4、d - 药物分布容积可从参考书查得 Css - 有效稳态血药浓度可从参考书查得 理想体重=身高-105,3,13,Step 4 确定维持剂量,根据CCr估计 根据SCr 根据肾小球滤过率和肾脏排泄率 根据半衰期 根据教科书、杂志、厂商推荐,3,14,肾功能不全患者维持剂量调整举例,计算CCr：假设计算得出患者CCr = 26.5ml/min 查找头孢他啶的药品说明书：,3. 确定该患者维持剂量：0.5g Q24h,3,药物：头孢他啶,15,维持剂量的给法,每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物同时改变给药间隔和每次剂量,3,16,2018/9/23,检查正在使用的药物 减少药物种类：停掉非必须药物 判断可能的药物相互作用 决定准备使用的药物确实是必要的,3,Step 5 检查药物间的相互作用,17,药物剂量调整总结,3,or,18,选用在较低浓度即可生效或毒性较低的药物； 避免使用半衰期长的药物； 禁用或慎用具有肾毒性的药物，如：重金属盐 氨基糖苷类抗菌药 万古霉素 两性霉素B 顺铂 NSAID 造影剂 环孢素 必须使用上述药物时，应进行血药浓度监测及肾功能监测； 按药物由肾排泄的百分率，以及肾功能损害程度调整用药剂量,肾功能障碍时的用药原则,4,Thank You !,
