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1、主动脉夹层动脉瘤护理,刘英 2010-1-8,查房流程,查房目的 相关知识 病例介绍 护理诊断 护理措施 查房小结,查房目的,了解夹层动脉瘤的概念、分型及临床表现掌握夹层动脉瘤术后专科护理常规熟悉大血管置换术后常见并发症及护理,概念,是指各种原因造成的主动脉壁内膜撕裂，主动脉腔内高速高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内，并沿主动脉纵轴扩展，使主动脉中膜与外膜呈现分离状态， 部分外膜继而扩张膨出而形成夹层动脉瘤。好发于中老年人，男女之比约3：1。,特点,起病急骤发展迅速病死率极高是主动脉病变死亡的主要原因心血管外科的头号凶险疾病,临床分型,DeBakey分类法I型：从升主动脉根部开始,侵犯大部
2、或全部主 动脉。型：夹层仅累及升主动脉。型：夹层仅累及降主动脉。a型：夹层仅累及胸部降主动脉。b型：夹层累及胸、腹部降主动脉。,DeBakey 分型： I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主动脉）,治疗方法,手术是唯一有效方法，包括：开胸手术和微创疗法型和型:急性期应手术治疗型:应先制止疼痛，控制血压，做必要检查 后再择期手术。,病因,(一) 高血压:升高的血压易引起动脉瘤体破裂(二) 遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征(三) 主动脉狭窄与主动脉缩窄(四) 医源性损伤与夹层分离(五) 妊娠(六) 其他少见的合并因素,临床表现（一）,疼痛最突出的首发症状性质：呈撕裂样、刀割样或烧灼样范
3、围：前胸、后背、后腹部为主常伴有大汗淋漓、面色苍白等休克现象,由于撕裂部位不同，疼痛的部位及放射方向各异。疼痛一般是沿着血管夹层分离的走向放射至头颈、胸腹、背部等引起疼痛。,临床表现（二） 多系统器官受损表现为,心血管系统：心梗、心包填塞 神经系统：头晕、嗜睡、定向力障碍、甚至昏迷 消化系统：剧烈腹痛、恶心、呕吐、吞咽困难 呼吸系统：胸痛、咳嗽、呼吸困难、大咯血甚至死亡 泌尿系统：腰痛、肉眼血尿、肾衰、肾性高血压 周围血管：无力、疼痛、面色苍白、四肢发凉、间歇性跛行,辅助检查,心电图与胸部X线检查 主动脉造影 计算机断层扫描 磁共振成像(MRl) 超声心动图,病例介绍,床号:43 姓名:陈国顺
4、 性别:男 年龄:54岁 诊断:主动脉夹层动脉瘤(Debakey II 型),病例介绍,患者于2009年12月26日21时因突发无明显诱因胸 痛12小时由急诊收住我科，主诉胸部疼痛剧烈, 呈撕裂样疼痛，休息后不能缓解，病情危重,病 人表现为焦虑、恐惧心理。CT： 型主动脉夹层动脉瘤,病例介绍,21:00 立即给予硝普钠及吗啡持续静脉泵入22：50 诉胸痛较前减轻，继续降压、镇痛等处理23:00 全麻体外循环下行升主动脉置换和三尖瓣 直视成形术2009-12-27 3：20手术结束 安返我科ICU病房,病例介绍,术后给予持续心电监护、呼吸机辅助呼吸、抗感染、抗休克、止血、止痛、抗凝、血管活性药物
5、支持、维持水电、酸碱平衡，对症等治疗。术后密切观察患者血压、脉搏、呼吸、脉氧、瞳孔、神志等生命体征以及切口、引流液变化，及时处理并发症及意外。,病例介绍,2009-12-30 拔心包及纵隔引流管停用多巴胺、肾上腺素、米力农2009-12-31 拔除气管插管2010-1-5 从监护室搬到普通病房,护 理 诊 断,潜在并发症 动脉瘤破裂、休克 疼痛 与病变发展有关 焦虑、恐惧 与疾病的严重程度有关 生活不能自理 与绝对卧床休息有关 便秘 与长期卧床及生活习惯改变有关,急救处理,入住CCU或ICU监护 绝对卧床休息 监测心电、血压、脉氧 持续吸氧 建立至少2条静脉通道 确保静脉降压药物的使用 床边备
6、好抢救器材和药物,急性夹层的处理,降压,镇痛,限制活动,通便,疼痛护理,观察疼痛的性质、部位、程度及伴随症状 遵医嘱给予止痛镇静剂（吗啡、杜冷丁) 保病房安静，禁止或减少探视，减轻医疗操作声音如疼痛减轻后又反复发作提示动脉瘤继续扩展；疼痛突然加重则提示有破裂趋势；血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻,监测与控制血压与心率,硝普钠或硝酸甘油经微量泵持续泵入，严格控制BP血压95-120 /60-75mmHg心率5060次/分,心理护理,耐心安慰，满足身心需求 淡化忧虑、消除恐惧心理 建立良好护患关系，增加信任和安全感 树立战胜疾病的信心,预防腹内压,预防感冒咳嗽保持大便通畅咳嗽、打喷嚏、用力翻身、 用
7、力排便等，均可引起腹内压突然增高，导致瘤体破裂，危及生命,术前护理,血肿压迫部位的观察神经、泌尿系统观察周围血管搏动观察心血管系统、胃肠道的观察,术后注意事项,控制血压注意渗血量变化注意肺功能变化注意肾功能变化合理使用抗生素,术后基础护理,口腔护理会阴护理皮肤护理压疮预防生活护理,饮食,协助床上进食清淡易消化温凉软食多食蔬菜水果缓慢进食、不可过饱,预防感染,术后机体免疫力下降易发生感染 密切观察体温的变化 严格执行无菌操作 加强抗感染治疗 多食高热量、高蛋白饮食,引流管的护理,严密观察引流液的色性质量等情况;保持管道在位通畅;定期挤压引流管;,术后保持呼吸道通畅,气管插管拔除前，随时吸痰 保证
8、充分休息情况下，鼓励做有效的咳嗽及深呼吸，及时将痰液排出，防止发生肺不张 痰液粘稠不易咳出时，给予雾化吸入，湿润呼吸道，稀释痰液,术后血压的监测,动态监测Bp;积极采用硝普钠及多巴胺等血管活性药物来控制血压，微量泵控制速率，根据血压的变化随时调整，预防血压波动较剧，引起生命体征恶化。,防止凝血功能紊乱,患者行大血管置换，术中凝血因子消耗较剧，术后再予血小板、冷沉淀、红悬等血液成分补充凝血成分，并用止血药促进凝血，防止DIC。,严密监测肾功能、电解质变化,术后48h内严密观察尿量并记录，保证尿量，促进代谢产物排出，防止肾衰;动脉血气分析,维持电解质酸碱平衡。,预防便秘的措施,饮食护理多素少荤，多
9、食易消化、富含纤维和维生素的食物，多食新鲜蔬菜和水果，多饮水，少辛辣改变排便习惯及环境尽可能养成每日定时排便的习惯，并提供隐蔽性环境,术后主要并发症,肺出血 主要因瘤体与肺组织粘连及血管交通 支损伤造成，术中应避免过分压迫和牵拉肺组织吻合口破裂 主要原因有吻合强度不够术后血压控制不力等,术后主要并发症,截 瘫 主要是由于术中脊髓缺血所造成保证充分的灌注压力和灌注流量、脊髓降温、判断第6-10对肋间动脉段脊髓供血的侧支循环建立是否充分可防止截瘫的发生特别巨大的动脉瘤应采用深低温停循环方法手术,术后主要并发症,左侧膈神经损伤 因瘤体与周围组织粘连 切除瘤体或电凝止血时易致损伤术后渗血 抑肽酶是否能减少手术后渗血尚无定论胸腔感染 保留动脉瘤壁脑损伤 脑保护不良,通过本次教学查房使我们对夹层动脉瘤的相关知识有了更深的了解，熟悉了本病的概念、分型及临床表现，进一步掌握夹层动脉瘤的专科护理常规。,查房小结,谢谢,谢谢！,
