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1、胆石病和胆道感染,【概述】,胆石病(cholelithiasis)指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。胆道感染是指胆囊壁和（或）胆管壁受到细菌的侵袭而发生炎症反应，胆汁中有细菌生长。,【胆石病分型】,1.胆固醇结石 2.胆色素结石 3.混合性结石,（一）胆囊结石 概述,胆囊结石(cholecystolithiasis)发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合性结石，常与急性胆囊炎并存。是常见病、多发病。主要见于成年人，以女性多见，男女之比约为13。但随着年龄增长其性别差异逐渐减小，老年男女发病比例基本相等。,（一）胆囊结石 病因和发病机制,胆石的成因十分复杂，
2、是多因素综合作用的结果主要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。胆道感染胆管异物胆道梗阻代谢因素胆囊功能异常致石基因及其他因素,了解各种病因,（一）胆囊结石 病理,胆绞痛 Mirizzi综合征 继发性胆管结石 胆石性肠梗阻 胆囊癌,（一）胆囊结石 临床表现,症状腹痛:右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩部、肩 胛部或背部放射 消化道症状 :恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等非特异性的消化道症状。 体征Murphy征阳性 Charcot三联症:腹痛、寒战、高热和黄疸,熟练掌握临床表现,（一）胆囊结石 实验室及其他检查,实验室检查 1.血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高； 2.血清胆红
3、素、转氨酶和碱性磷酸酶升高。 3.尿液检查示尿胆红素升高，尿胆原降低甚至消失 4.粪便检查示粪中尿胆原减少。 影像学检查 B超检查可显示胆囊内结石影，近端胆管扩张,（一）胆囊结石 治疗要点,手术治疗 适应证： 1）胆囊造影时胆囊不显影； 2）结石直径超过2cm； 3）胆囊萎缩或瓷样胆囊； 4）B超提示胆囊局限性增厚； 5）病程超过5年，年龄在50岁以上的女性病人； 6）结石嵌顿于胆囊颈部。,掌握各种治疗要点,（一）胆囊结石 治疗要点,手术治疗 手术类型 腹腔镜胆囊切除术,（一）胆囊结石 治疗要点,手术治疗 禁忌证 1）不能排除胆囊癌变者； 2）合并胆管狭窄； 3）腹腔内严重感染； 4）凝血功能
4、障碍及出血倾向； 5）合并妊娠； 6）既往有腹部手术史，疑有腹腔广泛粘连者。,（一）胆囊结石 治疗要点,非手术治疗对有严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人，可采取溶石或排石疗法。,(二)胆囊炎 概述,胆囊炎是指发生在胆囊的细菌性和（或）化学性炎症。根据发病的缓急和病程长短分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。约95%的急性胆囊炎病人合并胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎；未合并胆囊结石者，称为急非结石性胆囊炎。,(二)胆囊炎 病因和发病机制,胆囊管梗阻 细菌感染,(二)胆囊炎 病理,急性胆囊炎 急性单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎慢性胆囊炎 由于炎症、结石等的反复刺激，胆囊壁有不同程度的炎性细胞侵润
5、，纤维组织增生，囊壁增厚，与周围组织粘连等慢性炎症表现。,(二)胆囊炎 临床表现,急性胆囊炎 症状 腹痛： 表现为右上腹阵发性绞痛，常在饱餐，进油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩及右肩胛下。 消化道症状： 病人腹痛发作时常伴有恶心，呕吐，厌食等消化道症状。 发热或中毒症状： 病人可出现不同程度的体温升高或脉搏加速。,(二)胆囊炎 临床表现,急性胆囊炎 体征 腹部压痛： 右上腹可有不同程度和不同范围的压痛，反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。 黄疸： 10%25%的病人可出现轻度黄疸，多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizzi综合症的病人。,(二)胆囊炎 临床表现,慢性胆囊炎 症状常不典型，主
6、要表现为上腹部饱胀不适，厌食油腻和嗳气等消化不良的症状以及右上腹和肩背部隐痛。多数病人曾有典型的胆绞痛病史。,(二)胆囊炎 实验室及其他检查,急性胆囊炎 实验室检查：血常规检查可见白细胞计数及中性粒细胞比例升高，部分病人可有血清胆红素，转氨酶，AKP及淀粉酶升高。 影像学检查：B超检查可显示胆囊增大，胆囊壁增厚，大部分病人可见胆囊内有结石光团。 慢性胆囊炎 影像学检查：B超检查可显示胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失。 需与消化性溃疡、胃炎等鉴别，纤维胃镜检查、上消化道钡餐检查有助于鉴别。,(二)胆囊炎 治疗要点,非手术疗法： 适应症 诊断明确,病情较轻的急性胆囊炎病人。 老年人或伴有严
7、重心血管疾病不能耐受手术的病人，在非手术治疗的基础上积极治疗各种合并症，待病人一般情况好转后再考虑择期手术。,(二)胆囊炎 治疗要点,非手术疗法： 方法 卧床休息、禁食 、腹胀者胃管减压； 补液，纠正水、电解质与酸碱平衡失调； 解痉止痛； 静脉联用有效抗生素，对80%-85%的早期病例有效。 在非手术治疗期间若病情加重或出现胆囊穿孔,腹膜炎等并发症时应及时手术治疗。,(二)胆囊炎 治疗要点,手术治疗 适应症：急诊手术适应证： 发病在4872h以内者。 经非手术治疗无效且病情持续加重者。 合并胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，急性坏死性胰腺炎等严重并发症者。,(二)胆囊炎 治疗要点
8、,手术治疗 胆囊切除术：根据病情选择开腹或腹腔镜行胆囊切除术。有下列情况应同时作胆总管切开探查及T管引流术： 病人有黄疸史； 胆总管内扪及结石或术前B超提示肝总管，胆总管结石； 胆总管扩张,直径大于1cm者； 胆总管内抽出脓性胆汁或有胆色素沉淀者； 病人合并有慢性复发性胰腺炎者。 胆囊造口术：目的是减压和引流胆汁。主要适用于年老体弱，合并严重心肺肾等功能障碍不能耐受手术的病人，或局部水肿，粘连严重导致局部解剖不清者。待病情稳定，局部炎症消退后再视情况决定是否手术。,(三)胆管结石及急性胆管炎 概述,胆管结石(choledocho1ithiasis)为发生在肝内外胆管的结石。根据胆管结石发病的原
9、因可分为：原发性胆管结石继发性胆管结石 根据结石所在的部位，胆管结石可分为肝外胆管结石和肝内胆管结石,(三)胆管结石及急性胆管炎 病因病理,所致的病理生理改变与结石的部位、大小及病史的长短有关,(三)胆管结石及急性胆管炎 【临床表现】,肝外胆管结石 腹痛： 发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射 寒战、高热： 系胆管梗阻并继发感染后引起的全身性中毒症状：多发生于剧烈腹痛后，体温可高达3940，呈弛张热型。 黄疸： 系胆管梗阻后胆红素逆流人血所致。黄疸的程度取决于梗阻的程度及是否继发感染 消化道症状： 多数病人有恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻食物等,(三)
10、胆管结石及急性胆管炎 【临床表现】,肝内胆管结石肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。,(三)胆管结石及急性胆管炎 治疗要点,肝外胆管结石常用的手术方法胆总管切开取石加T管引流术 胆肠吻合术：又称胆肠内引流术肝内胆管结石宜采取以手术为主的综合治疗手术治疗：高位胆管切开取石 去除肝内病灶 胆肠内引流 非手术治疗：中西医结合治疗；经胆道镜取除残余结石,(四)急性梗阻性化脓性胆管炎 概述,急性梗阻性化脓性胆管炎又称急性重症胆管炎，是指胆管严重的急性梗阻性化脓性感染，常伴胆管内压升高。病人除了有右上腹痛、畏寒发热、黄疸（charcot）三联征外，还伴有休克及精神异常症状（Re
11、ynolds）五联征。本病是我国胆道疾病最突出的急症，也是最严重的感染性急腹症。,熟练掌握急性重症胆管炎,(四)急性梗阻性化脓性胆管炎 病因,在我国引起急性梗阻性化脓性胆管炎的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。,(四)急性梗阻性化脓性胆管炎 病理,本病的基本病理变化是胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。,(四)急性梗阻性化脓性胆管炎 临床表现,多有胆道感染或胆道手术史。 起病急，有夏科三联征伴恶心、呕吐等消化道症状。 约50%病人出现烦躁不安，昏睡或昏迷。 体温高热或不升；脉快（120次/分以上）；血
12、压下降；神志改变，呈休克状态。右上腹肌紧张、压痛、肝大、胆囊大，触痛，肠胀气明显。,(四)急性梗阻性化脓性胆管炎 实验室及其他检查,实验室查：血常规检查白细胞高达20109/L以上，核左移，血清胆红素升高，代谢性酸中毒。血细菌培养可阳性。B超示胆囊、肝增大，胆管扩张，内有蛔虫。术中见胆总管增粗、压力高，有脓性胆汁，细菌培养阳性。CT或MRI显示胆管内有结石或蛔虫影。,(四)急性梗阻性化脓性胆管炎 治疗要点,急性梗阻性化脓性胆管炎（急性重症胆管炎）的治疗原则是紧急手术，在抗休克同时进行手术，解除胆道梗阻，并减压引流。,胆石病和胆道感染护理,护理评估 术前评估 健康的史及相关因素 1）一般情况：患
13、者的年龄、性别、婚姻和职业；女性患者有无停经、月经过期或月经不正常史等。 2）腹痛的缓急和发生时间 3）腹痛的病因和发生时间 4）腹痛的性质： 阵发性绞痛：提示空腔脏器发生梗阻或痉挛，如急性胃肠炎。 持续性钝痛或胀痛：多见于腹腔内脏缺血或炎性病变。 5）腹痛的程度：以炎性病变较轻，腹腔内脏穿孔或梗阻、扭转、嵌顿、缺血和内脏破裂缺血引起的腹痛程度较重。 6）既往史：有无胆石症，胆囊炎，胆道蛔虫史，有无消化性溃疡、泌尿系结石，心房颤动等病史；有无服药史；过敏史及腹部手术史。,熟练掌握护理措施,胆石病和胆道感染护理,（一）护理评估术前评估身体状况 局部：腹痛部位、腹部形态、腹膜刺激程度、肠鸣音、肝浊
14、音等；全身：生命体征有无消化道伴随症状；呕吐物或排泄物色、质、量；有无寒战高热、黄疸休克等。辅助检查：完善各项实验室检查及影像学检查等。心理和社会支持状况。,胆石病和胆道感染护理,术后评估 （1）手术中的情况：了解麻醉方法及手术的方式，手术中出血量及输血，补液情况；引流管留置的位置及目的。 （2）术后病情：术后的神志，生命体征，疼痛情况，伤口敷料渗血情况，引流管的固定和通畅，引流液的色、质、量。 （3）对手术和手术后康复的认知度及配合度。,胆石病和胆道感染护理,（二）常见护理诊断/问题 疼痛：与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛和手术创伤有关。 体温过高：与胆管结石梗阻导致急性胆管炎
15、有关。 营养失调低于机体需要量：与长时间发热及摄人不足有关。 有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关。 潜在并发症：腹胀、腹痛、出血、胆瘘、胆囊穿孔、脓毒血症及感染性休克等。 知识缺乏：与缺乏手术相关的知识有关,胆石病和胆道感染护理,（三）护理措施 减轻或控制疼痛卧床休息 药物止痛 饮食护理 控制感染,胆石病和胆道感染护理,（三）护理措施 降低体温降温：根据病人的体温情况，采取物理降温和(或)药物降温的方法尽快降低病人的体温。控制感染：遵医嘱应用足量有效的抗菌药，以有效控制感染，恢复病人正常体温。,胆石病和胆道感染护理,（三）护理措施 营养支持 （1）对
16、梗阻未解除的禁食病人：通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好的营养状态。 （2）对梗阻已解除、进食量不足者，指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。,胆石病和胆道感染护理,（三）护理措施 防止皮肤破损 （1）提供相关知识：胆道结石病人常因胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知病人相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。 （2）保持皮肤清洁：可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。 （3）瘙痒剧烈者：可遵医嘱应用外用药物和(或)其他药物治疗。 （4）注意引流管周围皮肤的护理：若术后放置引流管，应注意其周围皮肤的护理。若引流管周围见胆汁样渗出物
17、，应及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂敷氧化锌软膏，防止胆汁刺激和损伤皮肤。,胆石病和胆道感染护理,并发症的预防和护理 （1）出血的预防和护理：术后早期出血的原因多由于术中结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍所敏，应加强预防和观察。 卧床休息：对于肝部分切除术后的病人，术后应卧床35天，以防过早活动致肝断面出血。 改善和纠正凝血功能：遵医嘱予以维生素K10mg肌内注射，每天2次，以纠正凝血机制障碍。 加强观察：术后早期若病人腹腔引流管内引流出血性液增多，每小时超过100ml，持续3小时以上，或病人出现腹胀、腹围增大，伴面色苍白、脉搏细速、血压下降等表现时，提示病人可能有腹腔内出血，应立即报告医师，并配合医师进行相应的急救和护理。,
