复杂性区域性疼痛综课件

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1、复杂性区域性疼痛综合征（complex regional pain syndrome, CRPS）,复旦大学附属华山医院 李放 副教授,CRPS概念,是于组织损伤后继发的以肢体疼痛为主要表现的，有血管运动因素参与的，可涉及关节、肌肉、骨骼、皮肤等组织的综合征。,发生于CVA后的CRPS,发生率1224（甚至有报道达61） 症状与CVA本身症状易混淆,发生于SCI后的CRPS,发生率约510 可发生于双侧肢体,命名史,Claude Bernard首先发现这个疾病，并认为它所表现的特征性疼痛和交感神经有关 1872年，Claude Bernard的学生Silas Weir-Mitchell提出了此

2、病存在“痛觉过敏”，并提出此征为脊髓内的“不可解释的反射转移”,反射性交感神经营养不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD）,Evans在1946年提出，但命名存在疑问,1995年在Orlando进行的工作会议上最终将其命名为CRPS,其他命名,肩手综合征（SHS） Sudeck骨萎缩,分型（IASP）,CRPS（causalgia）：由Weir Mitchell首先描述，继发于周围神经损害 CRPS（RSD）：1902年由Paul Sudeck首先描述，继发于无神经损害的肢体远端骨折的疼痛综合征。也继发于远隔部位，如CVA、TBI、SCI和MI等,交感维持痛（s

3、ympathetically maintained pain，SMP）,不再将SMP描述CRPS，而是将SMP作为一类疼痛的特征描述 特征为封闭交感神经节有治疗作用 CRPS的自主神经营养不良不保证交感封闭有效,诊断标准的制定以临床症状为基础,Bonica、Kozin及Gibbons分别在1953年、1981年及1992年制定过相应的诊断标准 1988年的Schloss Rettershof会议及1994年的Orlando会议，逐渐将诊断标准公开化和精确化 1994年设立的标准被IASP采纳，沿用至今,Merskey H, Bogduk N. 2nd ed. Seattle, IASP Pre

4、ss, 1994,IASP标准,起初的伤害事件或制动史(非必须) 持续疼痛/异常疼痛/痛觉过敏,疼痛和伤害不成比例 某些时段存在疼痛区的水肿/皮肤血流改变或出汗活动异常 排除其它可以解释疼痛的疾病或功能障碍,IASP标准,内容多为主观性，较为敏感 可能导致过度诊断，即特异性较差 敏感度高利于早期诊断和处理，但在预后评价上会产生较大差异,Bruehl S, Harden RN, Galer BS, et al. Pain, 1999, 81: 147154.,IASP标准,将血管运动改变和出汗改变/水肿纳入同一诊断标准 未纳入运动或营养改变方面的症状体征,Harden和Bruehl标准,持续疼痛

5、和起初的伤害不成比例 四组症状,每组必存在1个症状 感觉:述痛觉过敏 血管运动:报告皮肤温度和(或)颜色改变(或)不对称 出汗运动/水肿:报告出汗或水肿改变,或出汗不对称 运动/营养:报告ROM下降和(或)运动功能障碍(软弱/震颤/肌张力不全)和(或)营养性改变(毛发/指甲/皮肤),四组体征：至少2组(或2组以上)中存在1个体征,痛觉过敏(针刺)或异常疼痛(轻触)的征象 皮肤温度和(或)颜色改变(或)不对称的征象 出汗或水肿改变,或出汗不对称的征象 ROM下降和(或)运动功能障碍和(或)营养性改变的征象,改良Harden和Bruehl标准,除诊断标准1外，症状中有三组（每组至少1个症状）或以上

6、，体征有两组（每组至少1个体征）或以上,敏感度和特异度,Harden和Bruehl标准敏感度为0.70，而特异性达0.95 改良Harden和Bruehl标准敏感度提至0.85，特异度降至0.69 此标准尚在等待IASP分类委员会的采用,诊断延误和过度诊断共存,普通医生对CRPS诊断不熟悉 CRPS诊断主要根据临床表现，缺乏金标,Schott GD. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001, 71: 291-295,熟悉症状/体征学,自发性的烧灼痛或刺痛（81） 痛觉过敏（65） 血管运动自律紊乱（87皮肤颜色改变，79皮温改变） 出汗不对称（53）,症状/体征

7、学,营养性改变（皮肤改变24、指甲改变21、毛发生长18） 肿胀（80） ROM减小（80） 患肢软弱（75）和震颤（20）,CRPS的关节疼痛,肩前屈、外展和外旋痛 腕背屈疼痛 掌指关节和近指间关节屈曲疼痛 而肘关节和前臂旋转活动则不发生疼痛,Sara C. Demos Medical Publishing, NY, 2004, 28-30,掌指关节的压痛可能极有预测和诊断价值,Wang YL, et al: Kaosiung J Med Sci, 1998, 14: 40-47,两侧肢体皮温不对称是CRPS的常见现象，但CRPS有加热或冷却身体后皮温不对称加剧的特点,Wasner G,et

8、 al. Pain, 2002, 98: 19-26.,鉴别诊断,其他炎症和感染 单侧的血管阻塞性疾病,分期,第期为急性期，可出现烧灼痛、水肿、异常无力、手和手指的血管运动性改变 第期为障碍期，患者疼痛加剧，放射到近端，并出现皮肤、肌肉、指甲萎缩和早期骨萎缩，有ROM减小 第期疼痛减轻，呈现较明显的萎缩性改变，血管运动性改变消失,CRPS亚群,较为限制的综合征，血管运动改变占优 较为限制的综合征，神经痛/感觉异常占优 “红色”的CRPS，类似于典型的RSD,分类目的性,亚群2较易出现肌电图和NCV异常 亚群1和2的差别也许反映了CRPSI和CRPSII的差别 亚群3最能表现出运动及营养方面的症

9、状/体征，及失用的相关症状（骨萎缩）,三相骨扫描（three-phase bone scintography，TPBS）,大致在上世纪80年代后期开始作为CRPS/RSD的诊断工具 各种研究报道的诊断敏感度和特异度有较大差异,差异原因,非定量研究，缺乏可与之比较的金标 缺乏对照 研究病例筛选存在问题 病程及临床放射学判断出入较大,Pankaj A, et al. J Orthop Surg, 2006, 14(3): 284-290.,Zyluk的手外伤定量研究,70例上肢外伤后CRPS及30例对照 CRPS患者的掌部区域血池相及掌部区域、掌指关节延迟相均有明显的示踪剂沉积 诊断的敏感度和特异

10、度均达80% 但外伤本身可造成示踪剂沉积,Zyluk A. J hand surg (Br), 1999, 24B(1): 16-21,偏瘫CRPS/RSD诊断工具,Wang等的研究发现，TPBS是很好的偏瘫CRPS/RSD诊断工具 Okudan等的前瞻性研究发现，延迟相的示踪剂沉积可较好地预测CRPS/RSD的发生,Okudan B, et al. Rheum Inter, 2005, 26(2): 126-131,TPBS似可作为治疗的依据,临床诊断CRPS/RSD的病例如经TPBS证实，其物理治疗配合激素的疗效很满意，而未经TPBS证实的由临床诊断的CRPS/RSD则不然,Rommel

11、O, et al. Pain, 2001, 93: 279-293,X线：晚期,其他检查,疼痛评价常用VAS及McGill 肢体肿胀用水放置体积测定 无髓鞘和小髓鞘纤维的功能可以用定量感觉测试评价 投射到后索的大髓鞘纤维功能则可用振动阈测试 自主神经功能测试常用红外线温度计、红外线成像、激光多普勒血流测定,半定量CRPS临床严重程度的方法,Zyluk A. J Hand Surg, 2003, 28B: 238241.,CRPS的病理生理机制,神经炎症机制,患肢的典型表现为红、肿、热、痛，完全是炎症化表现，类似于SIRS或败血症 Sudeck怀疑过CRPS是创伤后的炎症反应,Schinkel等

12、的研究,CRPSI患者静脉血中P物质、白细胞介素-8和可溶性肿瘤坏死因子受体I/II明显升高 而所有的可溶性选择蛋白都明显抑制 两组之间白细胞、C反应蛋白和白细胞介素6没有明显差别,Schinkel C，et al. Clin J Pain. 2006;22:235239.,P物质可能参与调节了神经炎症过程,P物质属神经激肽家族，存在于周围和中枢神经系统 可由皮肤神经细胞、多形核白细胞、单核/巨噬细胞、淋巴细胞等释放 可引起血管舒张和血浆蛋白外渗 支持多形核白细胞和淋巴细胞的黏附及移位 CRPSI患者神经肽的释放能力增强，在较强的经皮电刺激后可产生严重的血浆外渗,Weber M, et al.

13、 Pain. 2001; 91:251257.,局部炎症理论,CRPS患者血清白细胞介素-6, 白细胞介素-1,肿瘤坏死因子-,神经肽Y和降钙素基因相关肽无变化 患侧软组织渗出液中却有较高水平的白细胞介素-6和肿瘤坏死因子水平,Huygen FJ, et al. Mediators Inflamm. 2002;11:4751.,CRPS痛觉过敏,Maihfner等的研究显示有痛觉过敏的CRPS患者血浆中可溶性肿瘤坏死因子受体I水平要高于没有痛觉过敏的CRPS患者及正常对照组,Maihfner C, et al. NEUROLOGY， 2005;65:311-313,神经肽Y和降钙素基因相关肽,

14、Birklein等发现 CRPS患者血浆降钙素基因相关肽水平升高 Drummond等的研究显示CRPS患肢相对于健肢，神经肽Y有明显抑制 Blair等的研究则认为CRPS患者有降钙素基因相关肽和缓激肽的增加,降钙素基因相关肽和出汗,降钙素基因相关肽可以加强乙酰胆碱促发的泌汗轴突反射 降钙素基因相关肽释放加速时，可以引起血管扩张和皮温上升，如同CRPS急性期的表现 CRPS患者，尤其是出汗增多的CRPS患者，血中降钙素基因相关肽增高,Birklein F,et al.Neurology. 2001; 57:21792184,外周炎症的其他证据,免疫荧光提示血浆外渗 滑膜活检示血管增生 MRI示滑

15、膜渗出,炎症反应的触发和维持机制：交感元素,动物实验显示交感神经系统可以影响炎症强度 类风湿关节炎患者中拮抗交感可以减轻炎症和疼痛,Perl ER. Prog Brain Res. 1996;113:21-37.,交感神经系统,交感节前神经元，纤维投射至脊旁交感神经节，与节后神经元形成突触，支配靶细胞（皮肤和肌肉血管收缩肌、汗腺） 交感节前神经元受控于中枢,自主神经异常,CRPS 可有交感失神经支配，可有靶细胞肾上腺素受体上调，但不能解释范围扩大和CRPS CRPS 早期血流增加可能源于皮下交感缩血管活性的抑制，直接测定显示患侧儿茶酚胺水平下降,Wasner G. Brain. 2001; 1

16、24: 587-599.,自主神经异常,动物实验证实周围神经损伤后单皮下交感缩血管神经元反射异常 CRPS后期皮温下降与交感缩血管神经活性下降一致，可能和早期靶细胞受体上调有关,中枢局灶性的体温调节紊乱,患肢出汗增加，反映了交感促汗神经元活性增加 出汗增加和皮温升高是体温调节形式,神经偶联,正常情况下在外周交感神经和伤害感受神经元无关联 病理情况下（如神经损伤动物模型），交感纤维和外周传入神经会发生偶联。在外周，偶联可发生在交感纤维和C纤维（再生的或完整的）之间；在背根神经节（DRG），偶联发生在交感缩血管纤维和躯体传入神经之间 此过程可能为化学过程（神经损伤后背根神经节内2肾上腺素受体上调），有缓激肽和前列腺素参与,Shi TS, et al. Pain. 2000; 84: 319-330,中枢神经系统,中枢的体温调节障碍 肢体的肌力下降不能用疼痛解释，而患者所诉的忽略样综合征却和严重的运动障碍有关 痛觉过敏和感觉损害的区域远大于自发疼痛影响的区域，说明存在中枢传入处理的改变,Juottonen K, et al Pain. 2002; 98:315-323,