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1、手足口病的治疗原则与要点,总体原则,尚无特殊有效治疗方法 一般病例 门诊治疗对症处理，加强观察与随诊 重症病例 住院治疗及时应用激素与丙球密切监护， 加强对症治疗,临床表现分为4个阶段按阶段进行病例的管理和治疗,重症病例大致经历以下几个阶段,中枢神经系统受累 自主神经功能失调呼吸循环功能衰竭,EV71CNS感染的重症病例分期（台湾）,阶段1： HFMD/疱疹性咽峡炎 阶段2： 神经受累阶段脑干脑炎脑脊髓炎 阶段3：心肺衰竭3A：高血压、出冷汗、高血糖、肌阵挛3B：低血压 阶段4：恢复期心肺衰竭纠正,EV71对神经系统损害部位,无菌性脑膜炎 脑炎 脑干脑炎- 致死的主要原因 脑脊髓炎 脊髓灰质炎
2、样麻痹 格林巴利综合征 急性小脑炎,EV71的嗜神经性,直接侵犯脑干及周围神经核团 特异性侵犯丘脑、矢状核 和一般病脑不一样的表现：高血糖、心率快、高血压、神经性肺水肿、循环障碍,脑干脑炎,根据临床表现分为3 级 （台湾，N Engl J Med,1999) 级: 肌阵挛、震颤、流涎、饮水呛咳、共济失调 级: 肌阵挛和植物神经功能紊乱同时出现：恶呕、全身湿冷、心悸、气短、血压不稳定及血糖升高。 级: 植物神经功能紊乱和肺水肿或出血：迅速出现呼吸窘迫、紫绀、循环衰竭、休克、昏迷、瞳孔对光反射消失、呼吸暂停,脑干脑炎与神经性肺水肿,1998年台湾因EV71感染死亡病例中发现肺水肿所致的病死率高达6
3、4. 3% ,是引起患儿死亡的直接原因 大量尸检和组织病理学研究的证据表明, EV71 引起的肺水肿是神经源性的 推测EV71 首先破坏脑干组织特定的具有调节功能的结构-植物神经功能-紊乱-导致肺水肿 神经源性肺水肿的高危因素:高血糖、白细胞及血小板升高、急性松弛性瘫痪,阶段1：手足口病/疱疹性咽峡炎,1、注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2、对症治疗：发热、呕吐、腹泻时给予相应处理。 3、病因治疗：合理选择，利巴韦林、中药等。 4、其他治疗：可以口服维生素C、维生素B 等。,阶段2 ：神经系统受累阶段,该阶段患者出现神经系统症状或体征 如头痛、呕吐、精神差、易
4、激惹、嗜睡、肢体无力、共济失调、肌阵挛、抽搐、急性迟缓性麻痹等,神经系统受累阶段的治疗原则（6条）,1、控制颅内高压：限制液体，给予脱水剂 2、静脉注射免疫球蛋白 3、对症治疗：如降温、镇静，止惊,神经系统受累阶段的治疗原则,4、病因治疗：利巴韦林 5、酌情应用糖皮质激素治疗 6、严重观察病情变化，密切监护，减少刺激，注意严重并发症,中枢神经系统受累的治疗,1.控制颅内高压 积极退热 注意体位：床头抬高1530，避免用力压腹、转头、抬腿、持续吸引等动作 液体疗法：限制液体入量，约为生理需要量的1/22/3，液体张力因人而异 使用降颅压药 轻度的过度通气使PCO2 保持在3035 mmHg,缩减
5、脑组织体积药物特点,药物 起效T 达峰T 维持T 优缺点甘露醇 2030m 23h 46h 反跳 心衰 肾衰诱发颅内出血10%甘油 1530m 0.5h 624h 反跳少 ，供能口服 11.5h 排尿比甘少40% 速尿 数分钟 12h 48h地米 58h 1224h 提高应激能力,甘露醇应用注意事项,剂量：因病情、因人而异0.250.51.0g2g/Kg/次，每隔468h一次，严重病例23h一次 速度：在2030min输注完 注意过敏反应和不耐受现象 已出现肺水肿、心衰者禁用,甘油果糖应用注意事项,每1ml含甘油100mg，果糖50mg，氯化钠9mg 剂量：510ml/kg/次（0.51g/k
6、g)，12次/天 输注速度稍缓慢 已有心衰、肾衰者慎用,皮质激素的应用,地塞米松0.20.51mg/kg.d, 酌情分次用 甲基强的松龙小中等剂量：125mg/kg.d冲击量：1020mg/kg.d ； 维持既抗炎症又脱脑水肿,应用丙种球蛋白的指症,心动过速（150次/分）导致的肌痉挛、抽搐 严重的软瘫 急性脑炎：共济失调、半身不遂、特定的颅神经损伤、脑干自主神经异常 急性呼吸衰竭：急性肺水肿、ARDS、肺出血 循环衰竭、心肌炎 全身炎症反应综合症（SIRS),丙球的应用,重症患儿提倡早用、足量用 剂量：2g/kg，视病情严重程度单次静滴，或分次25天给完 也可反复、少量输注血浆,中枢神经系统
7、受累的治疗,2.镇静及迅速控制惊厥 安定类 苯巴比妥 苯妥英钠 丙戊酸钠 妥泰 麻醉药,烦躁不安、肌肉颤搐,口服水合氯醛 小剂量苯巴比妥,严重惊厥的治疗,先用一线止惊药安定类 苯巴比妥 苯妥英钠 丙戊酸钠 酌情选用二线药妥泰 水合氯醛 必要时选用麻醉药利多卡因 硫喷妥钠 阿米妥钠 异丙酚,止惊药应用流程,安定直肠灌注或静滴（0.30.5mg/次） PB静滴（1020mg/kg，分23次) 氯硝安定（0.020.06mg/kg)静滴 咪唑安定 （0.150.2mg/kg)静滴,止惊药应用流程,丙戊酸钠 (1525mg/kg) 静滴或鼻饲 妥泰（28mg/kg) 鼻饲 利多卡因（12mg/kg)
8、静滴 异丙酚 （12mg/kg) 静滴,安定类药物使用注意要点,分次给药，逐渐减量，防止脑内蓄积 已用过PB者、呼吸道分泌物多时慎用大剂量 持续惊厥者在人工辅助通气保护下可持续静脉点滴,自主神经功能失调治疗,表现：呼吸急促，心率增快，出冷汗，四肢冰冷，血压不稳定，高血糖 治疗要点： 1.保持患儿安静，避免过度刺激，酌情用镇静剂：安定、水合氯醛、吗啡,自主神经功能失调治疗（台湾经验）,2.监测心功能（B超）高血压特别高时（极少数会出现与颅内压不一致的高血压） 心脏收缩功能正常可用血管扩张剂：硝普钠或酚妥拉明 3.监测肺功能，注意肺水肿肺出血该阶段持续时间较短（1224小时），注意合理用药，不可造
9、成低血压！,阶段3：心肺衰竭,在原发病的基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、呕吐咖啡样物、吐泡沫样痰、出现肺部罗音、一过性高血压继之低血压、高血糖、频繁的肌阵挛抽动和意识障碍加重等。,呼吸循环功能衰竭治疗（10条）,吸氧，吸痰，保持呼吸道通畅 建立2条静脉输液通路，保证用药及时顺利 合理体位，留置胃管和导尿管 监测生命体征、瞳孔、血气、血糖，胸片等，呼吸衰竭或肺出血时给予机械通气,呼吸循环功能衰竭治疗,限制液体入量，维持血压稳定 血管活性药物应用 保护重要脏器功能，维持内环境稳定（果糖） 监测血糖，必要时用胰岛素 抑制胃酸分泌 有效抗生素防治继发细菌感染,合理进行液体疗法,
10、出现心功能损害、肺水肿或脑水肿时都应限制输液量，并应注意输液速度，可以采取快速脱水慢补液 脱水剂宜用速尿，慎用甘露醇,血管活性药物应用,血压下降、四肢微血管再充盈时间延长3秒，可选用 米力农 新型非甙非儿茶酚胺类强心药，具有正性肌力和血管扩张作用，对动脉压和心率无明显影响。0.250. 75mg/kg.min、(负荷量2575g/kg，510 分钟缓慢静注，以后每分钟0.251.0g/kg 维持) 多巴酚丁胺 220mg/kg.min 多巴胺 515mg/kg.min,有效抗生素防治继发细菌感染,预防感染尽量用窄谱抗生素，尽量缩短使用时间 并发感染者尽量做病原学检测，合理选药，避免发生继发霉菌
11、感染或抗生素相关性不良反应，加重病情,阶段4：生命体征稳定期,经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。1、做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染。2、神经系统的恢复有利于肺水肿的消退3、支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物。4、功能康复治疗。,恢复期治疗,输液及营养支持，维护各脏器功能此阶段不必严格限制液体量，经口或鼻饲管喂养，静脉营养 避免继发新的感染（反复肺炎），缩短住院时间 神经系统康复治疗，减少后遗症,治疗进展,分阶段管理可降低EV71相关心肺衰竭病例的死亡率米力农的应用 丙种球蛋白和激素的应用,小儿手足口病分类管理的探讨,2008年5月6月安徽省立医院儿科收治的289例
12、手足口病患儿根据病情轻重采取分类管理: 类(轻症) :门诊予抗感染对症治疗,在家观察和隔离; 类(高危人群) :留观予抗感染对症治疗,严密观察病情变化,密切监护生命体征; 类(重症倾向) :住院予加强治疗;类(重症) :立即置入 P ICU,监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度,在加强治疗的基础上,积极行正压机械通气 等抢救对症治疗。,小儿手足口病分类管理的探讨,结果 轻症183例全部治愈; 高危人群69例, 64例痊愈出院, 5例及时发现病情加重转入重症病房 重症倾向者39例,住院712天全部痊愈出院 重症3例, 2例好转, 1例死亡,死因系院外延误诊治安徽医学 2008.4,Thank you for your attention!,
