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1、小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径 江西省儿童医院消化科万盛华,内 容,定义&概况 发病机制 临床表现 预防 治疗-液体疗法 小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径,定 义,由轮状病毒引起的小儿大便次数增多、性状异常 为特点的消化道综合征,流行病学,秋冬季小儿腹泻最常见的病原，呈散发或小流行； 经粪-口传播，也可经呼吸道感染； 潜伏期1-3天； 多见6-24月的婴幼儿； 感染后有大量病毒自大便中排出，最长可达6天。,5岁以下儿童严重急性胃肠炎病因,其它,细菌,轮状病毒,发达国家,发展中国家,原因不明,原因不明,A. Kapikian,其它,细菌,轮状病毒,腹泻死亡率逐年下降,在过去20年间腹泻死亡率下降60%
2、,腹泻所致死亡率（每1000）,小于1岁的婴儿,1. Kaferstein, F. (2003). Food borne diseases in developing countries: aetiology, epidemiology and strategies for prevention. International Journal of Environmental Health Research 13, S161-168.,1955-1979,1980-1989,1990-2000,但是在出生后2年内腹泻发生率居高不下,尤其在6-12月龄 (每年4.8 次),三项在发展中国家前瞻性研
3、究显示每年每位儿童腹泻的发生, 1955-2000,年龄组,1. Kosek M, Bern C, Guerrant RL.The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ. 2003; 81(3): 197-204.,2. Kaferstein, F. (2003). Food borne diseases in developing countries: aetiology, epidemiol
4、ogy and strategies for prevention. International Journal of Environmental Health Research 13, S161-168.,每年每个人腹泻次数,内 容,定义&概况 发病机制 临床表现 预防 治疗-液体疗法 小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径,Swagarty DL Jr, Walling AD, Klein RM, Am Family Phy. 2002 May 1; 65(9):1845-50 Andrade JAB, Moreira C, Fogundes Neto U. J.Pediatr.2000;76(Su
5、ppl.2):5119 - 26,轮状病毒 黏膜损伤 乳糖不耐受恶性循环，可能延长腹泻的康复,发病机制,内 容,定义&概况 发病机制 临床表现 预防 治疗-液体疗法 小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径,临床表现,起病急，病初2天常发生呕吐，随后出现腹泻， 黄色水样便或蛋花样便，可含水许粘液，无腥臭味， 常伴脱水、酸中毒和电解质紊乱， 常伴发热和上呼吸道感染症状 可侵犯多个脏器（肝、心、脑等） 病程3-8天，,临床表现,大便检镜偶有少许白细胞 血清抗体一般在感染后3周上升， ELISA法检测病毒抗原、抗体、或PCR检测病毒抗原， 病毒分离较难，可用电镜直接检测。,急性腹泻,急性腹泻: 常常源于感染 发
6、展中国家 病毒, 细菌, 寄生虫 6月龄达高峰 发展国家 病毒 (轮状病毒) 6-12月龄达高峰,如果没有合理的治疗, 急性腹泻可能进展为慢性腹泻，这是许多发展中国家常见的婴儿死亡原因,腹泻-营养不良-腹泻恶性循环,内 容,定义&概况 发病机制 临床表现 预防 治疗-液体疗法 小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径,腹泻病的预防,注意饮食卫生、环境卫生，养成良好的卫生习惯 提倡母乳喂养 积极防治营养不良 合理应用抗生素和肾上腺皮质激素 接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗,内 容,定义&概况 发病机制 临床表现 预防 治疗-液体疗法 小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径,治疗原则,原则:调整饮食 加强护理
7、合理用药 纠正脱水预防脱水 预防并发症消化道和呼吸道隔离,液体疗法基本原则 “一、二、三、四”,一个计划 一个24小时计划 二个步骤 补充累积损失量，维持补液。 三个确定 定量，定性，定速度和步骤。 四句话 先快后慢，先盐后糖 ，见尿补钾，随时调整。 液体疗法的目的:纠正水及电解质紊乱,恢复和维持血容量,渗透压,酸碱度和电解质成分的稳定,使机体进行正常的生理功能.,三定原则 “一”定补液量,轻30-50ml/kg 累积损失量 脱水程度 中50-100 ml/kg 重100-120ml/kg 继续损失量 丢多少补多少 腹泻病 10-40ml/kg/d 生理需要量简易计算 体重 每天需要量（） 2
8、0kg 1500 +超过20kg体重数20ml/kg,三定原则“二”定液体性质,等渗：2 :3 :1溶液（1/2张） 累积损失量 脱水性质 低渗：4 :3 :2溶液（2/3张）高渗：溶液（1/3-1/5张）继续损失量 丢什么补什么 腹泻 1/3-1/2张 生理需要量 生理需要 1/4-1/5张溶液,三定原则“三”定补液速度和步骤,一步:补充累积损失量8-10小时内，8-10ml/kg/h 轻中度脱水 分二步二步:维持补液（继续损失量+生理需要量） 14-16小时内，5ml/kg/h （脱水程度）一步:扩容阶段 2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20ml/kg（总量300ml)，30-60分钟
9、重度脱水 分三步 内滴完 二步:补充累积损失量应减去扩容量，余同上 三步:维持补液 同上,以下情况补液应降级处理,营养不良儿（在估计脱水程度时易偏高）, 肺炎， 心功能损害者， 学龄前及学龄儿童，补液时酌减1/4-1/3。,口服补液疗法 （ORT),适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 尽量使用低渗口服补液盐。 用量(m1)=体重(kg)X(50 75)。 4h内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液。,小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径,适用对象第一诊断为轮状病毒肠炎 诊断依据 根据临床诊疗指南小儿内科分册（编著，人民卫生出版社），诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）,诊
10、断依据,腹泻，大便为黄稀便、水样或蛋花汤样，每天可达10余次，伴或不伴发热、呕吐。 有或无脱水征，肠鸣音活跃。 血常规白细胞正常或轻度升高； 大便常规镜检正常，或见少许白细胞， 大便轮状病毒检测阳性可确诊。,进入路径标准,第一诊断必须符合轮状病毒肠炎。 当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。,住院期间检查项目(入院后第1-2天),必须检查的项目： 血常规、尿常规、大便常规； 血电解质; 大便轮状病毒检测。 根据患儿病情及医院条件可选择：心肌酶谱、肝肾功能、血气分析、大便乳糖检测、大便培养+药敏等。,出院标准(住院日：4-7天
11、),体温正常，腹泻好转。 无呕吐，脱水纠正。 大便常规、电解质正常。,变异及原因分析,存在使腹泻进一步加重的其他疾病，需要处理干预。 患儿入院时已发生严重水、电解质紊乱，需进行积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情，导致住院时间延长，增加住院费用等。,小儿轮状病毒肠炎双向转诊流程（一）,向上级医院转诊 患者具备下列指征1项者可转上级医院，转诊途中需专人护送，做好输液、对症支持治疗。 频繁呕吐、精神软，腹部包块， B超证实急性肠套叠存在；,小儿轮状病毒肠炎双向转诊流程（二）,严重电解质紊乱、酸碱失衡，经治疗难以纠正； 严重心、肝、肾功能受损； 高热、呕吐、意识障碍，脑脊液监测证实为中毒
12、性脑病； 中毒性肠麻痹。,安全转诊方法、步骤(一),落实转诊交通工具、人力，通知上级医院做好接诊准备。向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。转诊合并急性肠套叠等外科疾病患者前，确定接诊单位具有手术条件，以免贻误治疗时机。途中做好胃肠减压等，预防返流误吸。,安全转诊方法、步骤(二),严重电解质紊乱、酸碱失衡，呕吐、意识障碍、肠梗阻（不全性）不能进食者者，途中做好持续输液，预防休克发生。止痉、退热等，维护生命体征稳定。 到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单。,转回基层医疗机构诊治,经上级医院治疗，好转出院的病人，可回基层医疗卫生机构继续口服或静脉营养心肌、护肝、调整肠道功能等治疗，,小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径表单,小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径表单,小 结,定义&概况 发病机制 临床表现 预防 治疗-液体疗法 小儿轮状病毒肠炎基本诊疗路径,Thanks！,
