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1、丙肝防治 责无旁贷,河南省公共卫生临床救治中心 郑州大学第一附属医院感染疾病科,梁红霞,主要内容,丙肝流行病学 丙肝传播途径的变化 丙肝的危害 丙肝的治疗,丙肝流行病学 我国流行概况,隐匿杀手首次现形,1989年，由Michael Houghton领导的研究组首次克隆、鉴定丙肝病毒基因序列,衣壳,RNA基因组,病毒颗粒 （核心）蛋白,丙肝病毒模式图,Choo QL, et al. Science. 1989; 244(4902): 359-62.,丙型肝炎是全球面临的公共卫生问题,每年300400万新增HCV感染患者,China CDC Data, 2008,中国CDC报告的丙肝病例逐年大幅增
2、高,卫生部历年公布全国丙肝疫情,中国报告的丙肝病例在最近6年内几乎翻了6倍,21145,39380,52927,70681,100339,118016,0,20000,40000,60000,80000,100000,120000,2003年,2004年,2005年,2006年,2007年,2008年,越来越多的慢性丙肝患者将会浮出“水面”,*伴有较严重的肝脏损伤，若未及时治疗则会消耗更多的医疗资源,Armstrong GL, et al. Hepatology. 2000;31:777-782.,河南省丙肝流行概况,丙肝传播途径的变化,目前丙肝的传播途径较以往发生了变化,传统认为的丙肝传播模
3、式 输血 吸毒者混用注射器其他形式的HCV暴露10% (职业暴露、透析、家庭传播、性接触)未知形式的HCV传播模式 20-40%,J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.,60%,必须引起重视的丙肝传播途径 医源性感染 (牙科器械、内窥镜、介入性操作、外科手术) 不洁注射 生活方式相关 (文身、美容、美甲、修脚),创伤性操作可能导致丙肝感染率明显上升,J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.,丙肝的危害,丙型肝炎病毒隐匿杀手,HCV感染,潜伏期为226周，平均67周,通常HCV感染,隐匿性HCV感染,急性丙型肝炎 (80%
4、无症状),(15% 25%),自发康复,(75% 85%),慢性丙型肝炎,无明显症状,慢性活动,(20%),(80%),肝硬化,肝移植,HCC,6个月,1030年,(1020%),(17%),肝病分会丙肝防治指南,慢性丙肝患者1/3 ALT正常，1/3 ALT水平升高不明显,慢性丙肝的疾病负担在未来将会有迅猛的增加,Davis GL, et al. Liver Transpl. 2003; 9(4): 331-8.,0%,50%,100%,150%,200%,250%,300%,350%,2000,2010,2020,2030,2040,年,患者的上升比例,肝硬化,肝硬化失代偿,肝细胞癌,丙肝
5、相关死亡病例,丙肝隐匿的杀手,丙肝起病隐匿，是容易被忽视的疾病 一旦感染丙肝，有20%感染者自发清除病毒 慢性丙型肝炎患者有80%左右无明显症状 隐匿的丙肝患者会成为危险的传染源 没有“病毒携带者”，有“毒”就要考虑治疗 疾病发展越后期，越难治愈 逐渐发展成肝硬化、肝癌等终末期肝病 带来越来越沉重的疾病负担 目前没有疫苗预防,丙肝如何治？,2004年颁布我国首部丙肝防治指南,颁布丙肝防治指南的重要意义： 规范和指导我国丙型肝炎的诊断、治疗和预防工作 提高我国医务人员对丙型肝炎的防治水平 加强公众的丙肝健康教育,治疗对象,只要确证为血清HCV RNA阳性的丙型肝炎患者就需要抗病毒治疗。,中国丙肝
6、防治指南,目前临床治疗丙肝的药物,干扰素 普通干扰素（IFN）聚乙二醇化干扰素聚乙二醇化干扰素-2b(12KD)聚乙二醇化干扰素-2a(40KD)利巴韦林,各国指南均推荐的首选用药 PEG-IFN+利巴韦林,2004年中国指南、 2009年美肝会指南 慢性丙肝的首选治疗方案是PEG-IFN +利巴韦林2011年欧肝会指南 慢性丙肝的一线治疗方案是PEG-IFN +利巴韦林,1. 中华内科杂志. 2004; 43(7): 551-555. 2. Hepatology. 2009; 49(4): 1335-1374. 3. J Hepatol, 2011.,联合治疗优于单药治疗PEG-IFN优于普
7、通IFN 利巴韦林禁忌者，单用PEG-IFN或 IFN 治疗,药物选择,PEG-IFN与利巴韦林联合治疗是目前 最有效的方案,中国丙肝防治指南,慢性丙肝是可以治愈的疾病,主要目标 = 治愈 无病毒1 阻止疾病进展 (坏死 / 纤维化) 无症状,次要目标 = 延缓 / 预防 减少肝脏纤维化的进展1 减少延缓肝硬化的发生2 防止失代偿的发生 防止肝细胞癌的发生2,1. Worman HJ. Hepatitis C: current treatment. 2. Peters MG et al. Medscape HIV/AIDS eJournal. 2002;8(1). 3. Nishiguchi
8、S et al. Lancet. 1995;346:1051-1055.,越早接受治疗，越容易获得治愈,20,20,年龄 (岁),25,30,35,45,55,60,30,40,50,60,70,80,90,SVR率(%),40,50,Foster et al. AASLD 2003,临床证明干扰素治疗 获得SVR的患者超过99%无复发,Swain历经5年的长期随访，证实干扰素治疗获得SVR即为临床痊愈,Swain et al, EASL 2007,0,20,40,60,随访期间病毒维持 阴性的患者比例(%),80,100,总体,单药治疗,99.2%,99.2%,98.8%,100%,人数=
9、997 163 666 75 93,98.9%,联合治疗,联合治疗ALT正常患者,单药或联合治疗HIVHCV共感染患者,临床抗病毒药物用量,干扰素 剂型：1、国产干扰素2、进口干扰素 使用方法：肌肉或者皮下注射 剂量：500-600万单位qod im or 180ug/w,利巴韦林 口服 600-1200mg/D,适应症和禁忌症,适应症：血清HCV RNA阳性和/或抗-HCV阳性，可联合应用干扰素和利巴韦林。,禁忌症： 1、TBIL正常值上限2倍； 2、失代偿性肝硬化； 3、有自身免疫性疾病； 4、有重要器官病变；有心，肝，肾代偿功能不全者不宜使用。 5.未控制的精神疾病 6.WBC,PLT,
10、药物不良反应及处理方法,干扰素临床常见不良反应,流感样症状：头痛、发热、乏力 骨髓抑制 转氨酶的升高或黄疸出现 诱发自身免疫性疾病 甲状腺功能异常 精神疾病 眼底病变,食欲不振、体重下降 脱发（轻度，停药后可逆） 皮疹,利巴韦林临床常见不良反应,溶血 致畸 恶心 皮肤干燥 瘙痒 咳嗽 高尿酸血症等,干扰素+利巴韦林治疗期间需监测的指标,* ：在基线状态除应评估上述指标外，还应评估患者肝肾功能、血压、血糖等指标以排除患者是否存在抗病毒治疗禁忌证； #：对于基因2与3型患者而言，W24周即结束疗程进入治疗结束后随访； ：对于非基因2与3型患者而言，W48周结束疗程进入治疗结束后随访。,不良反应的处
11、理,“流感样”症候群 可在睡前注射干扰素，或在注射干扰素同时服用非甾醇类消炎镇痛药 随疗程进展此类症状逐渐减轻或消失 抑郁 使用干扰素前应评估患者的精神状况，疗程中密切观察 必要时可能需要应用抗抑郁药物，请神经科医生会诊 对症状严重者，应及时停药,不良反应的处理,ALT升高和黄疸的处理 ALT进行性升高，尤其升高到10倍以上，建议干扰素减量 出现黄疸，胆红素大于正常值2倍，需要停用 给予降酶退黄处理 甲状腺功能变化的处理 治疗中约有1%6%的患者可出现甲状腺功能低下或甲状腺功能亢进需要请内分泌科医生会诊，指导甲状腺药物的使用，如果药物控制较好，可以继续干扰素治疗,不良反应的处理,ANC 干扰素
12、剂量1000/ L时, 从90 mcg开始,中性粒细胞减少,粒细胞减少也可不调整干扰素的剂量但同时使用粒系集落刺激因子(G-CSF) 剂量：300 g皮下注射2-3次/周，并调整剂量使ANC维持在750/mm3,不良反应的处理,PLT 干扰素剂量 75,000/ul时, 从90 mcg开始,血小板减少,严重血小板减少可以输注血小板悬液 使用粒巨系集落刺激因子(GM-CSF)可以同时提高粒细胞和血小板的水平 人重组IL-11 (rhIL-11)是目前唯一批准用于促进血小板生成的药物，并且与G-CSF间无不良相互作用,不良反应的处理,注射部位反应 在注射前应用冰块冷敷注射部位直至麻木 对局部应用酒
13、精擦干 在室温下注射，注射器与皮肤呈45o至90o 不要按摩注射部位 更换注射部位,不良反应的处理-中药对症,加强辨证施治，减少副作用 监测肺浸润或者肺功能损害的体征鲜竹沥等 评估贫血-阿胶口服液 消化不良：江中健胃消食片等 建议病人: 增加每日饮水量，应用加湿器，应用止咳药片或者非镇静止咳药 ，甘草片等，必要时SCT平扫。 避免精神刺激，避免饮酒和过度劳累。,不良反应的处理,视网膜病变的处理 在接受干扰素治疗的患者中，可以出现结膜下出血、视网膜出血和脱脂棉斑。 开始治疗前，尤其是高血压和糖尿病患者，应当接受仔细的眼底镜检查。 治疗期间接受眼科检查。如果视网膜病变在治疗期间出现加重，应当停用干扰素 。对增生性视网膜病变的患者应当在眼科医师的监督下慎重处理。,溶血性贫血 定期做血液学检测，包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数 在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林致畸性 男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施,不良反应的处理利巴韦林,HB 利巴韦林剂量8.5g/ dl 600 mg2g/dl 600 mg600mg治疗4周后,仍 97 %,80-97 %, 60-80 %,0-60 %,
