妊娠期宫颈浸润癌

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1、妊娠期宫颈浸润癌,成宁海,病例资料,截至2009年11月，我院收治的妊娠期宫颈浸润癌患者9例 年龄23-44岁，平均32岁 平均孕次2.2次，3例经产妇，6例初产妇 病理类型：鳞癌8例，低分化癌1例 分期： IA1 1例IB1 4例IB2 2例IIA 1例IIB 1例,病例资料,症状： 5例有孕期异常出血 4例无症状 9例患者均通过宫颈活检明确诊断 诊断时孕周：59天32周， 早孕 1例 中孕 5例 晚孕 3例 治疗：见下表 随诊：不满意，2个月2年,病例资料,发病率,妇科恶性肿瘤合并妊娠发生率约1/1000（Nevin，1993) 约1-3%宫颈癌妇女在妊娠期诊断(Baloglu 2007)

2、。 5-10%的宫颈癌于孕期发现，每年估计有10,000-40,000例妊娠期宫颈癌。(Ungar，2006) 约30%的宫颈癌发生在育龄期，而其中3%为孕期。(Nguyen,2000) 每1/12001/2200次妊娠合并宫颈癌(Bristow，1999) 每1/20001/13000次妊娠合并宫颈癌(hacker，1982,Norstorm，1997),发病年龄,平均年龄32岁（基于289例荟萃分析） 我院9例平均年龄32岁 发病时的年龄比非孕期的宫颈癌患者年轻10岁,组织类型特点,组织学类型(168例孕期宫颈癌荟萃分析)组织类型 例数 百分率鳞癌 139 82.7% 腺癌 17 10.1

3、% 腺鳞癌 12 7.1%,Calsteren Van K. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2005:611630,分期特点,绝大多数为Ia、Ib和IIa期(70%)，比例是非孕期的2-3倍(Hopkins,1992;Nevin,1995;Jones,1996) 孕期检查增加了妇科检查的机会。 孕妇的年龄较轻。 晚期宫颈癌可能会影响妊娠，不易怀孕。,分期,分期情况(485例孕期宫颈癌荟萃分析) 分期 例数 百分率 I期 407 83.9% Ia 105 Ib 254 未细分 48 II期 57 11.8

4、% IIa 22 IIb 22 未细分 13 期 15 3.1% 期 6 1.2%,Calsteren Van K. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2005:611630,临床表现,阴道出血是最常见的表现（55%） 我院资料5/9(55.6%) 45%患者无症状： 细胞学检查异常（39%） 妇科检查异常发现（6%） 孕期出现症状到诊断宫颈癌的平均时间为4.5个月。(Nguyen,2000) 不规则出血，阴道排液、接触性出血等，常被认为是妊娠相关。即使有明确的妊娠相关因素，如先兆流产，胎盘低置等，仍有必要

5、使用窥具进行阴道检查除外宫颈问题,诊断,孕期Pap smear约有58%异常，其中约1.2%为宫颈癌。 孕期细胞学检查55.6%与最终诊断一致，77.8%与最终诊断相差在一个级别以内(Kaminski，1992) 细胞学检查可能有假阴性，对于可疑患者应行阴道镜下的活检 阴道镜诊断与最终诊断的一致性为72.6%，17.6%诊断较重，9.8%诊断较轻(Baldauf，1995) 阴道镜活检后出血发生率为13%。,辅助检查,主要的辅助诊断手段：肿瘤体积、受累情况、淋巴结情况、远处转移 超声检查 MRI 明确泌尿生殖系统受累情况 准确的计算肿瘤体积 评价临近组织器官受累及淋巴结转移情况 早孕期尽量避免

6、 尽量避免进行： Xray 屏蔽腹部的正侧位(two-view)胸片，对胎儿的放射剂量约0.00007rad，累计剂量低于5rad认为可以接受(Toppenberg，1999) 1Gy=100rad CT 同位素 PET,锥切/LEEP,手术指征与非孕期不同 绝对指征： 除非需要来证实或除外（微）浸润癌，并且因此会改变分娩的时机或分娩方式 注意事项： 病变通常位于宫颈外口，需要一个相对扁平的锥切。 残留病变的机率相对高，达50%。 最佳的手术时间为中孕期1420周。 孕24周后则建议待胎儿相对成熟后进行。(Duggan，1993),治疗,需要考虑孕妇和胎儿两方面 主要需要考虑以下几个方面： 对

7、此次妊娠的结局的态度 对保留生育功能的态度 诊断时的孕周（距胎儿相对成熟的时间） 分期 肿瘤病灶大小,不同孕周的治疗原则,孕早期： 继续妊娠(适合IA1期，切缘净) 推荐立即开始治疗(手术或放化疗)，不考虑胎儿。 直接治疗或先终止妊娠。 推迟治疗（Planned treatment delay） (风险大) NACT(风险大) 孕中期： 继续妊娠(适合IA1期，切缘净) 立即开始治疗(手术或放化疗) 。 推迟治疗（Planned treatment delay） NACT 孕晚期： 尽可能待胎儿可存活时终止妊娠 必要时激素促胎肺成熟,手术,锥切术后诊断为IA1期，且没有淋巴血管间隙受累，切缘阴

8、性，可以继续妊娠。 孕期必须每4周一次随诊(包括阴道镜)。 产后68周后进行包括细胞学、阴道镜和组织学在内的全面评价。 IIa期以前的均可选择手术或放疗 手术后生存率8095，且都为年轻育龄期妇女，手术可保留卵巢功能,推迟治疗 (Planned treatment delay),Prem（1965年）对于5例20周孕妇通过严密的妇科检查和影像学检查，推迟了1117周进行治疗，产后3-5年无瘤生存。 其后共有82例延迟治疗，延迟时间132周，其中有3例肿瘤进展。 IB1期最多可以推迟12周，IB2期最多可以推迟6周（Nguyen，2000;Calstern,2005) 中孕期宫颈癌开始每推迟治疗

9、1月，平均生存率下降5%（Bokhman，1997) 内生型，分化差以及腺癌孕期进展迅速，不宜推迟治疗。 近年文献报道先期化疗（NACT），但资料有限 晚期患者应立即开始治疗,死亡率：2/12(16.7%),死亡率：3/17(17.6%),推迟治疗-淋巴结状态,腹腔镜下淋巴结切除 Alouini（2008）报道1994年2006年间8例孕1232周行腹腔镜下淋巴结切除，5例鳞癌，3例腺癌 5例IB1 2例IB2 1例IIIA 切除淋巴结平均18个（1128）。 淋巴结阴性5例，4例胎儿分娩后治疗，1例流产后行根治性宫颈切除 IB1 4例 IB2 1例 随访6439个月均存活。 淋巴结阳性3例，

10、8-18个月出现复发/转移，17-41月死亡。 IB1、IB2、IIIA 7例活婴（1750-3220克，28-36周），1例RVT后2天自然流产 对于淋巴结阴性患者有推延治疗至胎儿成熟的机会，对于阳性者应立即治疗,分娩方式,IA1期CKC切缘净者可根据产科指征选择VD/CS IA2期以上大多数建议剖宫产CS终止妊娠，担心宫颈扩展引起出血，难产和肿瘤扩散，但CS有腹壁切口转移风险。子宫下段横切口？古典式体部纵切口？ 下段横切口出血少，减少穿过前壁胎盘时的扩散风险 下段横切口由于距离宫颈近，腹壁切口转移机会增高 NACT后腹壁转移发生率增高。 也有学者提出分娩方式与生存率无关(Lee,1981;

11、Jones,1996) 文献报道有13例侧切伤口转移（鳞癌9例，腺癌4例）。 局部扩大切除+外照射+内照射。,根治性宫颈切除,IA1期有血管淋巴间隙受累、IA2期甚至IB1期，直径0.3cm） 妇检：后唇2+cm菜花状突起，触血。 CT：右肾萎缩。肾血流图：GFR=111.7ml/min,R=19.3, L=92.4 诊断：宫颈鳞癌IB1期。 无生育要求，2009-3-20，宫内孕20周，全麻下行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除+双侧卵巢悬吊术+阑尾切除术 手术出血600ml， 手术时间(切皮至缝合完毕)：2小时38分钟 恢复 如期拆线和拔除尿管 病理:宫颈中分化鳞癌(浸润最深6mm，宫颈组织厚

12、20mm)，宫旁、阴道断端、淋巴结阴性。慢性阑尾炎。 末次随访：2009-12-17，无异常。,放疗,放疗的缺点：阴道挛缩，排液，感染，卵巢早衰 IIb期以上选择放疗，是否放化疗？ 有关放化疗的几项研究均未包括妊娠期宫颈癌 可于放疗前终止妊娠 也可先行外照射，放疗达40Gy左右时胎儿死亡，自然流产（Lee，1981)，再行内照射。 孕20周后有相当比率的流产失败率。,放疗对于胎儿的影响,越是妊娠早期，放疗影响越大。(Calsteren,2005),孕中期或晚期放疗相对胎儿无害（Kal,2005）,放疗对于胎儿的影响,放疗对于胎儿的影响与剂量有关。 可接受的剂量上限一般为510cGy(1cGy=

13、1rad)(Calsteren,2005),放疗对于胎儿的影响,NACT,妊娠期宫颈癌患者强烈要求继续妊娠，为等待胎儿相对成熟而推迟治疗时，可以考虑新辅助化疗。 孕期铂类为基础的NACT病例有限，远期结局有待长期大样本随诊。 终止妊娠的时机：末次化疗后3-4周（骨髓抑制基本恢复）,孕期NACT病例荟萃分析,NACT死亡率:2/5(40%),预后,整体预后好于非孕期（早期患者比例高） 匹配年龄、分期和年代后，孕期和非孕期宫颈癌患者的母亲预后无差异。（Sood，1998；Method，1999) 早期孕期与非孕期宫颈癌的5年生存率相近（Zemlickis，1991；Van de Vange，199

14、5) 早产率与相同孕周的正常产妇相似（Zemlickis，1991） 低出生儿的发生率和死产的发生率有升高的趋势，但无显著性差异。 极少转移至胎儿或胎盘，仅Dildy（1989)年报道1例宫颈鳞癌转移至胎盘。,总结,妊娠期宫颈癌治疗需要同时考虑孕妇和胎儿的因素。 IA1期切缘净，无淋巴血管间隙受累者，可以继续妊娠。 IA2期以上，无生育要求者，立即开始治疗，治疗原则同非孕期。 可先行CS后再行根治性子宫切除，如果妊娠子宫不影响手术操作，可直接行根治性子宫切除，以减少出血 可于放疗前终止妊娠，也可先行外照射，放疗达40Gy左右时胎儿死亡，自然流产（Lee，1981)，再行内照射。但孕20周后有相当比率的流产失败率。 IA1期有血管淋巴间隙受累、IA2期甚至IB1期，直径2cm，对生育有迫切的要求，可以考虑行根治性宫颈切除。 有生育要求者应根据分期，组织学类型，淋巴受累情况等综合考虑，是否可以推迟治疗以待胎儿相对成熟，需要与患者充分沟通,