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1、等级医院评审临床组检查方法及创建迎检对策,张学武 界首市人民医院,内容提要,临床组检查方法 科室创建要点医疗质量医疗安全管理 等级医院评审下的PDCA持续质量改进,一、临床组检查方法,9/23/2018,9/23/2018,第一章 坚持医院公益性,第二章 医院服务,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进,第六章 医院管理,第七章 监测统计指标,主要内容,范围：适用于二级综合医院（含县医院）。 共7章69节357条 标准与监测指标 第1至第6章63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医
2、院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价,第一章至第六章各章节的条款分布,1、临床组检查人员及分工安排,（一）临床组共五人检查，检查时间为三天。 （二）五人分工： 甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医； 乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室； 丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科； 丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛； 戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试,检查范围,内科系统 外科系统 手术室 麻醉科 重症医学科 门诊部 急诊科 、精神科（可选） 中医科 高压氧舱管理（可选）,病案室 介入
3、科 血液净化中心 放疗科（可选） 康复科 感染性疾病科 新生儿科 医务部 质管办,2、时间安排,（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室； （二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查； （三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标登记记录 （四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。,3、检查内容,（一）第二章 医院服务（除第五节基本医疗保障服务管理为管理组）： 第一节、预约诊疗
4、服务4项 第二节、门诊流程管理5项 第三节、急诊绿色通道管理14项、其中核心项目2 第四节、住院、转诊、转科服务流程管理6项 第六节、患者的合法权益5项、其中核心项目1 第七节、投诉管理5项、其中核心项目1 第八节、就诊环境管理6项,3、检查内容,（二）第三章 患者安全（第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组）： 第一节、确立查对制度，识别患者身份4项、其中核心项目1 第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3项 第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3项、其中核心项目1 第六节、临床“危急值”报告制度2项、其中
5、核心项目1 第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件3项、其中核心项目2 第十节、患者参与医疗安全2项,3、检查内容,（三）第四章 医疗质量管理与持续改进： 第一节、质量与安全管理组织5项 第二节、医疗质量管理与持续改进13项 第三节、医疗技术管理8项、其中核心项目1 第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7项 第五节、住院诊疗管理与持续改进21项 第六节、手术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2 第七节、麻醉管理与持续改进18项 第八节、重症医学科管理与持续改进9项、其中核心项目2 第九节、感染性疾病管理与持续改进9项,3、检查内容,第十节、中医管理与持续改进6项 第十一节、康复治疗管理
6、与持续改进14项 第十二节、疼痛治疗管理与持续改进6项 第十三节、精神病管理（可选）10项 第二十节、血液净化管理与持续改进20项 第二十一节、医用氧舱管理（可选）10项 第二十二节、其他特殊诊疗管理与持续改进10项 第二十三节、病历（案）管理与持续改进17项、其中核心项目1,3、检查内容,共260个项目，除外精神病管理10项外，计250项，其中核心条款15项,4、检查方法,（一）临床科室： （1）各参加早交班，参加1次教学查房过程。 （2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活
7、动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。 （3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。 （4）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。 （5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三
8、基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。 （6）查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况,追踪检查举例,追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识了解医师有无培训，是否考核合格和授权有无培训制度及落实情况有无监管记录。 追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格术前小结和术前病例讨论记录知情同意和告知情况手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案医院有无相应的制度和培
9、训。,各部门、科室的检查要点,详见临床组检查手册,二、科室创建要点,学习评审标准 领会标准内涵 营造创建氛围 对照标准梳理科室管理 明确创建重点环节 制定创建工作进度表 科主任统揽全局 资料准备：注重内容完整 体现管理常态化 评审标准人人知晓 创建工作全员参与,科 室 管 理（一）,1. 分级管理、责任明确 住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。 对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 科室有卫生专业技术人员履职情况记录与评价。,科 室
10、 管 理（二）,2.依法执业 开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 人员资质合格。 3.应急调配 有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。 有紧急替代人员的有效联络方式。 相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案,医 疗 质 量（一）,1.科室质量管理组织 有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 有科室质量与安全管理工作计划并实施。 有科室质量与安全工作制度并落实。 负责本科室质量与安全指标资料的收集和分析。 科室质量管理人员，通过质量管理培训，具有相关质量管理技能。,医 疗 质 量（二）,2.科室质量与安全指标住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院等；患者安全类
11、指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。,医 疗 质 量（三）,3. 规范诊疗 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度、规范和指南。 落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。 对新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范有培训，新的指南/规范先培训、后执行,医 疗 质 量（四）,4. 病情评估 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 实施评估的医务人员具备
12、法定资质。 有对医务人员进行患者病情评估的相关培训,医 疗 质 量（五）,5.辅助检查 严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。 进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。 对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中！,医 疗 质 量（六）,6. 诊疗计划/方案制定 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划/方案，且具体、可行，包括检查、治疗、护理计划等。 诊疗计划方案对检查结果应加以分析判断。适时向患者说明诊疗计划及出院指导。 按程序调整诊疗计划或方案，并分析调整原因。 上述诊疗活动由高
13、级职称医师负责评价签字，并在病历中体现,医 疗 质 量（七）,7. 规范使用与管理抗菌药物 抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指南抗菌药物临床应用管理办法 科室有管理措施并落实 有定期对使用的相关指标分析、评价（合理性、使用率、使用强度、病原学送检率等），有持续改进措施及效果 按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。 医师掌握抗菌药物的使用基本知识,医 疗 质 量（八）,8.输血管理 执行医院合理用血相关管理制度 科室有合理用血管理措施并执行 医师掌握输血适应症，合理用血 有资质医师输血前履行告知义务并记录在案 医师掌握输血不良反应的处理流程 输血记录完整、确切（输血原因，输注种类、血型和数量、有无输
14、血反应等） 有输血效果评价分析记录,医 疗 质 量（九）,9. 规范使用肠道外营养 医师执行相关指南，规范使用肠道外营养疗法 住院医师制定方案，主治及以上医师审核后落实 按处方（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。 不具备药学部门集中配制条件，须由经药学部门培训 与考核合格的注册护理人员配制。,医 疗 质 量（十）,10.规范使用激素类药物与血液制剂 有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询 有评价用药情况的记录 按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂 有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理,医 疗 质 量（十一）,11. 规范使用肿瘤化学治疗等特
15、殊药物 有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。 对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。 对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提 供详细的使用说明文件,医 疗 质 量（十二）,12. 出院随访 有对出院指导与随访工作管理制度和要求。经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等 出院患者出院记录主要内容记录完整 交给每位患者的副本与住院病历记录内容保持一致建立与完善住院患者出院后的随访与指导流
16、程，并落实为相应的社区医师提供治疗建议方案有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、召回、家访等，并有记录,医 疗 质 量（十三）,13. 环节质量控制 有疑难危重、大手术患者等管理措施并落实 执行诊疗常规、临床路径及技术操作规范 有对科室重点疾病相关指标定期分析、评价 对运行病历质量有定期自查、质量改进有成效,医 疗 质 量（十四）,14. 缩短平均住院日 科室执行医院有关缩短平均住院日的相关措施 有定期自我评价 改进措施 执行有效达到医院制定的科室目标应用“临床路径”控制患者平均住院日,医 疗 质 量（十五）,15. 重点患者管理 对住院时间超过30天的患者有
17、管理措施各临床科室由科主任与管理团队将住院时间超 过30天的患者作为大查房重点，有评价分析的记录。,医疗质量-手术管理（十六）,1. 授权管理 执行医院手术医师资格分级授权管理制度 科室有相关管理措施并落实 有各级医师手术能力评价及动态管理记录 手术医师知晓率100%。,医疗质量-手术管理（十六）,2. 病情评估 在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备 （4）拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 对术前讨论有明确的时限并记录在病历中,
