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1、卵巢子宫内膜异位症 （ovarian Endometriosis, OEM） 手术治疗,定 义 卵巢子宫内膜异位症是指子宫内膜在卵巢出现生长侵润反复出血，形成囊肿或者引发疼痛不育等。,卵巢子宫内膜异位囊肿 (Ovarian Endometrioma, OEM),根据囊肿大小和异位病灶浸润程度分为：I、II型及其亚型.,卵巢,型：囊肿直径多小于2 cm，囊壁有粘连层次不清，手术不易剥离。,功能性囊肿,内膜种植灶,A：内膜种植灶表浅，累及卵巢皮质，未形成囊肿壁，常合并功能性囊肿，手术易剥离。,B：内异症的种植灶已形成囊肿壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。,C：异位种植灶已穿透囊肿壁并向周围
2、扩展。囊肿壁与卵巢皮质粘连紧密，并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。,内异症的发病机制尚未完全明确,主要学说： 异位种植学说 Endometrial implantation Theory 经血逆流（Retrograde menstruation） 淋巴及静脉播散 (Hematogenous or lymphatogenous transport) 体腔上皮化生学说 Coelomic metaplasia Theory 免疫学说 Immunologic abnormalities 诱导学说 Induction Theory 遗传因素 Genetic factors,不
3、同类型内异症其发病机制可能存在不同,腹膜型内异症： 经血逆流种植。卵巢型内异症：种植学说及卵巢间皮化生。阴道直肠隔内异症：苗勒氏管残迹化生。瘢痕内异症腹膜外内异症：种植或血液淋巴转移。远处内异症：血液淋巴转移或化生。,临床表现,子宫内膜异位症在功能上随雌激素水平而有明显变 化即随月经周期而变化，部分受孕激素影响，能产生少 量“月经”而引起种种临床表现。盆腔疼痛： 70%80%不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。 不育： 3040% 的患者合并不育 盆腔包块：17%44%的患者合并盆腔包块 (卵巢子宫内膜异位囊肿),辅助检查方法,盆腔检查： 扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛结节，即可
4、初步诊断。影像学检查：超声是诊断卵巢内异症囊肿的重要方法诊断敏感性和特异性在96%以上。典型的超声影像为附件区无回声包块，囊壁厚而粗糙，囊内有细小的絮光点。但囊肿回声图像无特异性，不能单纯依靠超声图像确诊。核磁共振成像（MRI）有诊断价值，但费用昂贵，不作为首选诊断方法。,血清癌胚抗原125(CA125）检查：CA125水平多为轻中度升高。重度内异症和疑有深部异位病灶者更为明显。腹腔镜检查：是目前国际公认的内异症诊断最佳方法和确诊的标准方法。,辅助检查方法,卵巢子宫内膜异位症的治疗目的,减灭和消除病灶。 减轻和解除疼痛。 改善和促进生育。 减少和避免复发。,治 疗,手术治疗 药物治疗 介入治疗
5、 中药治疗手术应作为第一选择，特别是腹腔镜手术应为受选。手术治疗治疗子宫内膜异位症：在直视下松解粘连，较 大卵巢内膜样囊肿，手术可能保留有效卵巢组织，腹腔镜还 可行输卵管通液检查，对解除疼痛，促进生育功能效果较好。,切除病灶,恢复解剖,减少复发,预防恶变,手术实施要点,Freed/Mobile 游离和活动囊肿Suction/Irrigation 抽吸和冲洗囊内液Identified/Dissection 确认和切除病变Controlled/ Repaired 控制出血和修复卵巢,手术实施要点: 特殊情况,合并不育者，同时宫腔镜检查及输卵管通液术。盆腔粘连重要注意输尿管的走行,必要时解剖输尿管。
6、术毕卵巢盆腔创面可应用防粘连制剂或防粘膜。,术后药物治疗的必要性,被忽略的不典型的病灶残余病灶新病变的产生,子宫内膜异位症药物治疗的理论基础,内异症为雌激素依赖性疾病。雌激素引起内膜增生、雄激素抑制内膜生长、高效孕激素使异位内膜蜕膜变，最终萎缩。建立持续性的低雌激素环境减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。建立高孕激素或者高雄激素环境抑制卵巢功能，阻止内异症进展。,选择原则,术后确诊病例，不主张长期“试验性治疗”。尚无标准化方案。各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择药物要考虑药物的副作用患者的意愿以及经济能力。,常用的治疗内异症的药物,孕激素：孕三烯酮: 2.5mg biwMPA 2
7、0-30mg/d，共6月左炔诺孕酮: Mirena 口服避孕药：连续或周期用药，共6月雄激素衍生物：丹那唑400-800mg/d，共6月GnRH-a:达菲林3.75mg q28d 4-6月诺雷德3.60mg q28d 4-6月,GnRH-a机理及副作用,机理：下调垂体功能，LH FSH ，抑制卵巢雌孕激素释放，使体内雌激素水平处于绝经后水平。 副作用：低雌激素血症引起的更年期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用可引起骨质丢失,内异症恶变高危因素,绝经后复发。痛经节律改变加重。血清CA125过高200U/L。影像学检查发现囊内有实性或乳头状结构。长期实验性治疗 贻误病情，掩盖恶变。,
