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1、重新审识肾动脉狭窄的介入治疗,肾动脉狭窄支架植入标准？,2,怎么办？,肾动脉直径狭窄70%,支架,答案：不一定,3,肾动脉狭窄常见病因,4,90%,肾动脉狭窄（RAS）临床表现,高 血压 ，尤 其 30 岁前发生 高血 压 (大动 脉炎 或 FM D ) 和 55 岁 后 发生 重度高血 压 ，或 高血 压 近期 加剧 以及难 治性 和恶 性高 血压等 。 另外 ，高 血 压患 者使 用 血 管紧 张 肽转 化酶 抑制 剂 ( A CEI) 或 肾上 腺素 能受 体 结 合 剂 (A R B )类 降压 药后 新 近 出现 氮 质 血 症或 肾功 能 恶化 。 难以解释的单肾萎缩或双侧肾不等大
2、超 过 15 m m 。 难 以解 释 突发肺 水 肿 ，尤 其 在 肾功 能不全 。 难 以解 释 的肾功 能不全 。 动 脉造 影发 现 冠状 动 脉 多支 病变 ， 或 下 肢动 脉 广 泛 A S病 变等。,5,RAS的诊断方法,彩 色多普 勒超 声 判 断指 标 主要 有 肾动 脉 主干 血 流速 度 收缩期峰 值 180 cm s 和 肾动 脉：主 动 脉收 缩期 峰 值 比 35：1。符合率在 80以上 。 CTA 与 M R A 是较传统 血 管造 影 更微 创 的血 管 成像 方 法 ，诊 断符 合 率都 在 90 一95。CT A时注意造影剂对肾脏的损伤。M R A 使用
3、较少 量含 钆对 比剂 ，对 肾功 能不 会 造成损伤。 血管造影(D SA ) 仍 然 是 诊 断 R A S 和 评 价 狭 窄 程 度 的 “ 金标 准 ”。,6,肾动脉造影方法,首先行标准腹 主动脉造影 (肾功能不全者可省略) 选择性双侧肾动脉造影 (肾功能不全 患 者 可 只做患 侧 ),7,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议(2010),*动脉粥样硬化性肾动脉狭窄(atherosclerotic renal arterial stenosis，ARAS)是指由于动脉粥样 硬化引起的肾动脉管腔狭窄。 *当局限性管腔狭窄程度50时，才是有临床 意义的肾动脉狭窄。 * ARAS的血
4、管狭窄病变多累及肾动脉开口和近段13部位，病变进展可致肾动脉完全闭塞和肾内动脉弥漫性硬化，可出现缺血性肾病。,8,介入治疗的适应症,一般认为，当血管直径狭窄70，跨狭窄收缩压差20 mm Hg时有血运重建指征。最重要的步骤是评估肾动脉狭窄与临床症状之间是否存在因果关系。即除了有血流动力学异常的肾动脉狭窄外，还需要伴有以下1项以上的临床情况，才考虑行介入治疗。,9,介入治疗的适应症,血流动力学异常+以下一项情况行介入治疗 高血压3级 突发或进行性的肾功能恶化，无法用其他原因解释 短期内患侧肾脏出现萎缩 使用降压药，尤其是应用ACEI或ARB类药物后肾功能出现恶化 伴有不稳定心绞痛 反复发作的急性
5、肺水肿与左心室收缩功能不匹配,10,肾动脉狭窄血运重建,目的 解除狭窄，恢复血流 目标 主要改善高血压、保护肾功能或治疗严重肾动脉狭窄的病理生理效应，包括充血性心力衰竭、反复发作的急性肺水肿及心绞痛等；次要 减少降压药物的使用，保障慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用ACEI类药物,11,介入方法的选择,12,下列情况不建议介入,患侧肾脏已明显萎缩，长径0.8 患者已有明确的对比剂过敏史或胆固醇栓塞病史 伴随严重疾病，预期寿命有限或无法耐受经皮介入治疗 病变肾动脉的解剖结构不适合经皮介入治疗 病变肾动脉的解剖结构虽然适合经皮介入治疗，但支架置入后可能会严重影响其他重要的后续治疗者,13,介入相
6、对禁忌症,14,介入相关并发症,15,总并发症发生率10%，严重并发症发生率3%,肾血管狭窄介入双抗血小板,16,肾血管狭窄介入治疗再狭窄率,After 1 year 16-17，有经验的医疗中心，再狭窄率可低于15。,17,肾血管狭窄介入治疗再狭窄判定,18,ARAS为进展性疾病,19,ARAS生存率,20,狭窄50%,4年生存率 70%,75%,95%,68%,48%,临床疗效评价,高 血 压 ：高 血 压 完 全 治 愈 (140 90 m m H g以下 ) 可能性 较小 ，只有 10左 右 。 大部分 高 血压 患者获 益 表现 在 高血 压 不 同程度 的降低 ，和 (或 )降压药
7、物数量和(或 )剂量减少。 文献报道肾动脉重建后高血压 获 益在 70左 右 。,21,临床疗效评价,肾功 能 ：R A S 血 流 重 建后 肾功 能 不 全 获 益 可定 义为 ： 肾功能 改善 ，即 sCr 降低 20以上 。 肾功 能恶 化 ，即 sCr 增加 20以上 。 两 者之 间可 称为 肾功能 稳定 。 目前 多数 学 者将 肾动 脉血流 重建后肾功能 改善 和 稳定 都 归 为 肾功能 获 益 。 据 此定 义 ，文 献 报道 有 80左 右 肾动 脉 血 流 重 建后 肾 功 能 获益 ，20左 右肾动 脉血流 重 建后 肾功能 恶化 。,22,ASTRAL和STAR试验
8、,两个随机试验血管成型术和支架治疗肾动脉狭窄实验（ASTRAL）和支架植入术治疗动脉粥样硬化性肾动脉狭窄和肾功能损伤患者实验（STAR）比较支架成型术结合药物治疗和单纯运用药物治疗对血压的影响，结果显示未能证明有显著的差异。但在ASTRAL试验中，介入治疗使每日的用药剂量减少。研究结果表明，尽管成功重建了肾动脉血运，但肾功能的恶化仍在进展。,23,CORAL研究,最近发表的CORAL研究结果显示：服用两种及以上降压药物，血压控制仍不达标或慢性肾脏病3期的中重度ARAS患者中，与单纯药物治疗相比，药物治疗加肾动脉支架植入在预防心血管及肾脏事件（心血管或肾脏原因导致的死亡、心肌梗塞、脑卒中、因充血
9、性心力衰竭而住院、进展性肾功能不全或肾脏需替代治疗的复合终点事件）方面并不能提供额外的获益。 在CORAL研究后时代，ARAS有中重度狭窄而与功能无明确因果关系的病变进行肾动脉支架术并无额外获益；而对于有适应症的患者，肾动脉支架术的作用并未因CORAL研究的结果而动摇。,24,ESC2011关于肾动脉疾病的指南,25,26,Experimental protocol. After renal angiography, a 0.014-inch pressure guidewire (RADI Medical Systems, Uppsala,Sweden) was advanced into
10、the renal artery through the guiding catheter. After equalization of pressures, the pressure transducer was advanced through the stenosis and RSG was measured. Next, a 30-mg bolus dose of papaverine was administered directly into the renal artery to induce hyperemia, as previously reported. After pa
11、paverine injection, the guiding catheter was retracted from the ostium of the renal artery to prevent dampening of pressures, and then HSG, FFR, and HMG were measured.,压力阶差的测量方法,30mg 罂粟碱（30mg papaverine）注入肾动脉,27,From:J Am Coll Cardiol, 2009, 53(25): 2363-2371.,Blood pressure improvement after stenti
12、ng of renal artery stenosis,28,Medications and Serum Creatinine after stenting of renal artery stenosis,29,30,31,2014年8月美国心血管造影和介入学会发布的肾动脉支架植入术专家共识,32,Summary,个体化，针对个体的风险和收益分析选择最优的治疗方案。 在注重解剖指征直径狭窄70%的同时，应加强血流动力学的检测，跨狭窄收缩压差大于20mmHg(尤其是最大充血跨狭窄收缩压差)。只有血流动力学意义的狭窄+临床症状，介入才能获益。 从长远看，肾动脉狭窄介入治疗对血压和肾功能的改善并不
13、像我们憧憬的理想。,33,34,病例分享,病情概述,患者女性，57岁。反复胸闷、胸痛3年，劳累时加重。有高血压病史16年，最高血压220/90mmHg。住院期间服用雷米普利，美托洛尔，硝苯地平控释片，血压控制在140/90mmHg左右。心电图无明显异常。 入院诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛心功能级2.高血压病3级 极高危组,35,肾脏彩超,36,双肾大小正常，左肾动脉血流速度加快。,实验室辅助检查,血清尿素氮 4.6mmol/L 肌酐54.2mmol/L 尿常规 正常,37,冠状动脉造影,38,冠状动脉造影,39,冠状动脉造影,40,冠状动脉造影,41,肾动脉造影,42,肾动脉造影,43,治疗策略,首先冠脉介入还是肾动脉介入,44,comment,45,高血压3级,不稳定型心绞痛,血管直径狭窄70（本例80%）,依据动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议2010介入治疗的适应证符合,+,+,肾动脉介入,肾动脉介入,46,Stent 8*17mm,肾动脉介入,47,48,患者经济紧张未行冠脉介入治疗,随访（2年后）,电话随访基本情况良好血压控制在收缩压140mmHg左右，服用三种降压药（替米沙坦片，硝苯地平控释片，美托洛尔）日常活动无心绞痛发作。今年还收麦子。,49,50,Thank you !,
