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1、http:/,凝血和抗凝血平衡紊乱,http:/,凝血与抗凝血的平衡,血管痉挛,血小板血栓形成,纤维蛋白凝块形成,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,止血的过程,http:/,凝血-抗凝血功能平衡重要防御功能,原因 内、外源性凝血系统止血 保证 出血启动 抗凝血系统防止凝血扩散 正常血 纤溶系统局部血流再通 循环。血管内皮、血小板等在平衡中起重要作用。如果： 1、凝血 数量变化 凝血功能异常抗凝血 因子 纤溶 功能障碍 平衡紊乱 2、血管内皮结构、功能异常 血栓形成或 3、血细胞特别是血小板质或量异常 出血倾向,http:/,凝血因子：组织和血浆中直接参加凝血过程的各种物质,F：
2、纤维蛋白原,F：凝血酶原,：组织因子,TF,：Ca2,一、凝血系统的激活,第一节 凝血系统功能异常,http:/,内源性凝血系统,a,胶原,a,a,a,PL+Ca2+,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,Ca2+,1.2. 3.,因子激活物,凝血酶原激活物,XIII,XIIIa,Ca2+,http:/,外源性凝血系统,a,PL+Ca2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,a, a,TF-a复合物,http:/,凝血系统,1.因子FX激活成FXa凝血酶原激活物的形成 2.凝血酶原（FII）激活成凝血酶(FIIa）凝
3、血酶的形成 3.纤维蛋白原(Fbg) 转变成纤维蛋白(Fbn)纤维蛋白的形成,共同凝血途径的三个阶段：,http:/,二、凝血因子的异常,1、遗传性血浆凝血因子缺乏血友病、血管性假血友病2、获得性血浆凝血因子减少Vit K缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少,与出血倾向有关的凝血因子异常,与血栓倾向有关的凝血因子异常,凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素下的凝血因子浓度增加均能引起血栓。,http:/,与凝血因子异常相关的疾病,1、血友病,是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。 包括: 血友病A（缺乏症）血友病B（缺乏症）血友病C（缺乏症）血友病A是典型的性染色体（X染色体）
4、隐性遗传疾病 表现：内出血，创伤后出血不止,http:/,欧洲皇室血友病遗传图,http:/,与凝血因子异常相关的疾病,2、血管性假血友病,病因： vWF（血管性假血友病因子）缺乏,platelet,vWF,vWF,GPb-,GPb/a,actived,http:/,第二节 抗凝系统和纤溶系统功能异常,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,http:/,一、抗凝系统功能异常,细胞抗凝系统单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。体液抗凝系统丝氨酸蛋白酶抑制物类蛋白酶类组织因子途径抑制物,抗凝系统的组成,http:/,1、丝氨酸蛋白酶抑
5、制物类,以抗凝血酶为代表可灭活Fa，Fa，Fa，a，a等凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被AT- 灭活,http:/,内皮细胞,2、血栓调节蛋白-蛋白C系统,蛋白C,激活的蛋白C（APC）,凝血酶,灭活Fa，Fa,蛋白S,血栓调节蛋白TM,凝血酶,http:/,3、组织因子途径抑制物,肝素,TFPI,+,Fa-TFPI复合物,Fa-TFPI-Fa-TF四合体,( tissue factor pathway inhibitor ),http:/,抗凝系统功能异常相关疾病,抗凝血酶-减少或缺乏与血栓形成倾向,获得性缺乏,合成减少,丢失消耗增多,E,肠道吸收蛋白障碍,肝脏功能障碍,外服
6、雌激素,肾病患者 丢失AT-,http:/,(一) AT-缺乏与血栓倾向,遗传性缺乏,AT-缺乏、异常症通常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症。,AT-基因位于1号染色体，约19Kb。由于遗传因素引起的AT-基因变异，可导致AT-缺乏、异常症的发生。,http:/,(二)蛋白C和蛋白S缺乏与血栓形成倾向,获得性缺乏,Vit K缺乏或应用Vit K拮抗剂等 严重肝病、肝硬化等 口服避孕药、妊娠等情况,PC和PS缺乏的原因：,http:/,2、遗传性缺乏和APC抵抗,PC缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。,（1）蛋白C缺乏、异常症,（2）蛋白S缺乏
7、、异常症,PS是APC分解FVa、Fa的辅助因子。PS缺乏、异常症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向。,http:/,2、遗传性缺乏和APC抵抗,正常情况下，若在血浆中加入APC，由于APC可使FVa和Fa失活，而使部分凝血激酶时间(APTT)延长。但一部分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得同样的APTT延长时间，则必须加入比正常时更多的APC，通常将这一现象称为APC抵抗。,抗PC抗体、PS缺乏和抗磷脂抗体以及FV或F基因突变,http:/,二、纤溶系统功能异常,纤溶酶原,纤溶酶,纤溶酶原激活物,降解纤维蛋白,水解凝血酶、凝血因子,纤溶抑制物(PAI-1等),-,内源性凝血时PK分解产生激肽
8、释放酶 外源性凝血时产生的tPA和uPA,纤溶系统激活机制,http:/,二、纤溶系统功能异常,纤溶系统激活机制,纤溶系统的功能,主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再生等。,http:/,二、纤溶系统功能异常,纤溶因子的异常,纤溶功能亢进引起的出血倾向：（1）获得性纤溶功能亢进器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物某些恶性肿瘤可释放大量tPA入血肝功障碍时合成PAI减少及tPA灭活减少DIC时可产生继发性纤溶亢进溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进（2）遗传性纤溶亢进,http:/,二、纤溶系统功能异常,纤溶因子的异常,纤溶功能降低与血栓形成倾向 （1）遗
9、传性原因所致纤溶功能低下PAI-1基因多态性改变、先天性PLg异常症（2）获得性血浆纤溶活性降低 血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有tPA降低及PAI-1增高等纤溶功能降低。,http:/,血栓形成相关的先天性异常,http:/,第三节 血管、血细胞的异常,血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。,http:/,一、血管的异常,血管内皮细胞的抗凝作用,VEC正常时不表达TF生成PGI2，NO，及ADP酶等扩血管物质，抑制PLT聚集产生tPA，uPA等纤溶酶原激活物抗凝作用产生TFPI表达TM表达肝素样物质,http:/,一、血管的
10、异常,血管的异常,血管内皮细胞的损伤 血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，影响 TF和TFPI、tPA、PAI-1、ADP酶和PGI2等物质的产生。 血管壁结构的损伤 （1）获得性血管损伤 型、型超敏反应导致血管损伤（2）先天性血管壁异常 遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜,http:/,二、血细胞的异常,血小板在凝血中的作用,血小板在凝血中的作用及其异常,血小板异常,血小板减少 血小板增多,血小板功能异常,http:/,1、血小板在凝血中的作用,血小板参与凝血过程,血管内皮损伤，内皮下胶原暴露,血小板与胶原结合,被胶原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活,http:/,血小板参与
11、凝血过程,激活 黏附 释放（1）外伤： 激活血小板内皮细胞受损胶原暴露血小板膜糖蛋白GP1b/-vWF与胶原结合血小板黏附。（2）体液因素：凝血酶、ADP、肾上腺素、TXA2、PAF 血小板活化。途径不同。,http:/,血小板参与凝血过程,如， TXA2 、凝血酶G蛋白激活PLC 内质网Ca2+释放肌动球蛋白收缩形态改变伪足IP3 致密颗粒：ADP、5HT 血小板释放 进一步 颗粒：纤维蛋白原、 激活PIP2 凝血酶敏感蛋白 粘附DG激活血小板PKC 蛋白进步磷酸化调节血小板功能血小板激活其PLA2激活膜磷脂裂解花生四烯酸TXA2,http:/,血小板参与凝血过程,释放（release）致密
12、颗粒释放ADP，5-HT颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白产生蛋白激酶C，TXA2等,http:/,血小板参与凝血过程,聚集 （1）激活cAMP、IP3、DG将信号向外转导GPb/复活物激活（纤维蛋白原受体）纤维蛋白原二聚体结合两个相邻GPb/“搭桥”作用血小板聚集。 （2）GPb/与纤维蛋白原结合后诱导血小板结构变化配体诱导粘附部位表达信号向内转导血小板骨架再构血小板伸展聚集。,http:/,血小板参与凝血过程,聚集（aggregation）血小板相互之间的结合静息时 无聚集刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒,http:/,血小板参与凝血过程,细胞膜磷脂相活化反应（吸附） 活
13、化血小板表面出现带负电磷脂 凝血因子在血小板磷脂表面浓缩局限 、含Ca2+结合氨基酸结合Ca2+ 激活产生大量凝血酶坚固止血栓形成（收缩）松软血凝块中血小板伸出伪足肌动球蛋白收缩凝血块回缩坚固止血栓形成,http:/,血小板参与凝血过程,吸附（adsorption）悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面 收缩（constrict）血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固,http:/,2、血小板数量异常,（1）血小板减少少于100109/L 生成障碍破坏或消耗增多 分布异常,http:/,2、血小板数量异常,多于400109/L 原发性增多 慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤维化、原发性血小板增多症等 继发性增多 急性感染、溶血等，某些癌症病人,（2）血小板增多,http:/,3、血小板功能的异常,遗传性因素,获得性因素,先天性缺乏GPb/: 巨大血小板综合征,GPb/a先天异常:Glanzmann血小板无力症,
