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1、1消除误区，正确理解肝炎病毒基因诊断技术和结果消除误区，正确理解肝炎病毒基因诊断技术和结果第二军医大学长征医院 缪晓辉病毒性肝炎尤其是慢性乙型肝炎和丙型肝炎的基因诊断技术已经进入成熟期，各大中型甚至个别社区医院也能开展基因检测技术；绝大多数临床医师也能够正确理解肝炎病毒基因诊断的结果并指导临床诊断和治疗。然而，仍然不能忽视的一个问题是，并不是绝大多数医师都能够完整地、正确地理解肝炎病毒基因诊断的概念。本文阐述当前临床医师对病毒性肝炎基因诊断技术的理解可能存在的误区并加以解释。1病毒基因诊断就是定性和定量诊断 在肝炎病毒基因诊断技术问世之初，首先被临床广泛应用并且似乎可以完全满足临床需要的仅仅是
2、病毒基因的定性和定量诊断技术，甚至在更早阶段只有定性诊断技术。随着对病毒性肝炎自然史、转归和预后、病毒变异的意义、疗效预测和判断、抗病毒药物的选择和指导治疗过程等问题的认识不断加深，基因诊断的需求不断扩大，诊断技术手段不断拓展。当前，除了基因定性和定量诊断外，以下技术的重要性越来越受重视：第一，基因序列变异检测。核苷（酸）类似物应用于临床之后，产生的严重问题之一是在药物的选择压力之下，病毒基因的药物结合区碱基发生置换变异，结果导致对抗病毒药物的耐受，包括基因型耐药、表型耐药和临床耐药，最典型的例子是使用拉米夫丁之后出现的 YMDD 变异；阿德福韦、替比夫定等也可以诱导耐药；对拉米夫丁治疗失效的
3、患者使用恩替卡韦之后也出现逐年增多的耐药病例。因此，如果在用药后出现病情反弹，通过检测病毒基因变异，对于及时更改治疗方案就显得十分重要。第二，病毒基因型检测。无论是2乙型肝炎病毒还是丙型肝炎病毒，其基因型的不同，对抗病毒药物的治疗应答反应有别，尤其是对干扰素的应答反应差异甚大，这一点已经成为共识，虽然目前尚未普遍开展基因型检测，但是相信未来将成为基因诊断的不可缺或的手段，通过基因分型，有助于合理选择抗病毒药物。第三，HBV cccDNA 检测。目前的绝大多数抗病毒药物还不能完全清除病毒，肝移植术后仍有较高的乙肝复发率，这些均源自乙肝病毒 cccDNA的存在。尽管当前在 cccDNA 检测技术手
4、段上还不完全成熟，但是检测cccDNA 必将成为乙肝病毒基因诊断的重要组成部分。2病毒基因定性或定量结果阴性 若干年前国内不少医院的乙型肝炎病毒基因检测报告单上常标以“阳性”或“阴性”结果，临床医生也认同这样的报告结果。这是对基因检测技术本身局限性的认识不足。现有的杂交技术（包括 bDNA 或基因芯片技术）敏感度很低，无论是检测乙肝病毒还是丙肝病毒基因，其最低检测值只能达到 105拷贝/毫升左右，根本无法达到“阴性”的要求；而检测灵敏度较高的实时定量 PCR 技术，当前的检测水平根据不同公司发明的技术方法，其最低检测水平大概在 300拷贝/毫升到 103/毫升之间，可见，至少在目前“阴性”结果
5、是不存在的。近年来对这个问题有了正确的认识，在公开发表的论文或者各个学术组织制定的指南上明确描述为“最低检测限”、 “达到不可测水平”等等，这是科学的描述方法。3采用病毒基因载量确定抗病毒治疗的适应证 无论是美国肝病协会，还是欧洲肝病协会，或者亚太肝病协会，其制定的慢性乙型肝炎处理或治疗指南，均对抗病毒治疗的适应证以病毒的基因含量作为重要的3确定指标。遗憾的是，不知何故，各个指南几乎同时规定慢性乙型肝炎病毒载量以大于或等于 105/ml 拷贝（E 抗原阳性乙肝）和 104/ml 拷贝（E 抗原阴性乙肝）为界。笔者在多次学术会议上对此提出质疑，均未获得满意答复。美国消化病协会的一位参与制定指南的
6、资深专家在回答我的疑惑时表示“不知道”。根据我的理解，由于病毒基因定量诊断技术最早采用的是杂交技术，敏感度已如前所述。在新药研发过程中，尤其是 2、3 期临床试验，均采用了杂交技术作为观察疗效的手段，这本无可厚非，但是在 PCR 技术已经完全成熟、灵敏度得到很大提高、各医院已经普遍开展之后的今天，再以早年的杂交定量低限来确定抗病毒的“适应证”是非常不合适的，有必要修正，临床医生也应该对滞后的、各种指南中的欠合理的描述有清醒的认识。4基因检测技术可以取代血清学免疫检测指标 的确，肝炎病毒的基因检测技术可以被认为是一种病原学检测方法，但是不能据此认为它可以取代免疫学检测技术，尤其是对于乙型肝炎病毒
7、检测。理由如下：第一，免疫学诊断指标不仅反映病毒的存在，还反应了机体抗病毒的免疫应答反应，比如，E 抗体或者 S 抗体的产生就代表了机体有效的体液免疫应答，而基因水平高低无法提供这方面的信息；第二，抗病毒治疗（尤其是核苷类似物）治疗后，首先出现的是病毒学的应答，表现为基因定量水平的快速下降，但是这种快速下降与体液免疫应答反应并不同步；第三，由于以上原因当前抗病毒的治疗终点还不能完全以病毒基因载量的变化为主要参考依据。循证医学证据表明，各种抗病毒药物治疗后，E 抗原的转阴率或血清转换率要远远低于病毒载量下降到不可测水平的百分率；4综上，肝炎病毒的基因检测和免疫学指标对于观察疗效、判断预后等具有同等重要的地位，缺一不可。不可否认，感染病或肝病医务工作者对病毒性肝炎基因诊断技术的认识水平，以及运用基因诊断技术指导临床工作已经有了很大的提高，这对提高慢性病毒性肝炎的预防和诊治水平也起到了极大的推动作用。但是，随着分子生物学、病毒学、生物信息学等技术和理论的迅猛发展，临床医生有必要不断更新知识，不断加深和对基因诊断技术的全面理解，并正确和合理地应用于临床实践，造福于广大病毒性肝炎患者。
