透析病人肝癌筛检的重要性与经验分享

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1、透析病人肝癌篩檢的重要性與經驗分享透析病人肝癌篩檢的重要性與經驗分享郭建偉 醫師 / 汐止世康診所在進行下面討論的時候，我的病人特別期許我，希望能用比較淺顯易懂的文字來表達醫 學的知識，所以這篇文章較偏重經驗與真實案例的分享，佐以簡短的理論論述!文章也以問 達互動式的方式進行，希望能增加腎友閱讀的興趣，對透析病患具有真實有效的助益!壹. B B 或或 C C 型肝炎透析病人是否一定要接受肝癌篩檢呢型肝炎透析病人是否一定要接受肝癌篩檢呢?理由有三： 1 依據 1999 年 Lancet 作過大規模的統計(收集了 831804 位病患)，發現透析病人得某 些癌症的機會高於正常人，肝癌也是其中之一。

2、 2.台灣 B 型肝炎帶原率約佔 15-20%，肝癌患者帶原者約 80%，Beasley 等人發現台灣 B 型肝炎帶原罹患癌症是非帶原者的 98 倍，透析病人 B 肝帶原和一般人的比率相當， 因此是個不得不重視的問題。 3.而 C 型肝炎於透析病人的比例更是驚人，統計上可高達 10-40%，透析病人的 C 肝帶 原率隨著接受透析時間的增加而增加，一般 C 肝於 20 年後得肝癌的機率是 1.9 至 6.7%；若有肝硬化則高達 9.6 至 33.5%，以上是一般人的報告，相信 C 型肝炎透析病 人得肝癌的數據理論上應高於這個數據! 結論：B 或 C 型肝炎兩者都是肝癌的危險因子，而且於透析病人的

3、盛行率極高，因此我們建 議肝癌篩檢是絕對有必要的。 貳貳.B.B 或或 C C 型肝炎透析病人可以不接受型肝炎透析病人可以不接受 肝癌篩檢嗎肝癌篩檢嗎? ? 理由有三: 1. 肝臟是人體內最大的器官，位於人體的右上腹腔內，但只有外層的夾膜上有神經的分布， 因此肝臟內發生微小的肝腫瘤不易有感覺。 2. 臨床上的統計也證實這種現象，大部分肝癌的患者被發現時僅有很輕微的腹部不適或腹 脹感(76%)，只有少數患者有體重減輕(4.4%)，消化道出血(4.4%)及黃膽(2.6%)的症狀。 3. 更可怕的是，大多數的肝癌患者到有症狀才診斷出來時已經是末期階段，若是已經擴散 或肝功能異常，平均存活期只有 2-

4、4 個月。 結論:唯一早期發現肝癌的方法就是結受肝癌篩檢，包括肝臟掃描以及抽血檢驗胎兒血清蛋 白(-fetoprotein)。參參. .大約多久篩檢比較合適大約多久篩檢比較合適? ?1. 肝臟掃描只能偵測到大於 1 公分以上的腫瘤(電腦斷層掃描約可偵測到 0.5 公分)，為避 免誤診，連續性的追蹤顯得很重要。2. 根據統計肝癌細胞的雙倍期平均約 110 天， 所以小於 1 公分的肝癌(超音波偵測不到)到 要長到 3 公分大的腫瘤約需 4-5 個月。 結論:考量透析病人吞噬癌細胞的自然殺手細胞功能較差，我們是採三個月追蹤一次。肆肆. .佐以我們的經驗分享佐以我們的經驗分享1. 我們自 2002

5、年 7 月開始針對 B 或 C 型肝炎病患進行定期每三個月常規肝癌篩檢。 2. 為了確實有效的執行計畫，我們成立一個肝炎病患照顧小組，所有的病人皆造冊列管， 由醫師督導及專責護士執行，資料收集完畢進行整理分析及統計(透析中心相較於般肝 膽科門診的優點是採血容易而且因定期返院透析，所以執行困難度較低)。 3. 我們的執行率是接近百分之百，僅少數案例偶爾抗拒接受肝臟掃瞄，但至少都有接受胎 兒血清蛋白檢驗。 4. 結果: 透析中心 C 型肝炎的比例為 26%，B 型肝炎的比例為 4.7%，總計 22 位肝炎病患中發現 3 例肝癌病患，肝癌的比例高達 13.6%，所有的病患發現時都沒有任何不適症狀，一

6、位 病患約透析 20 年，一位約 10 年，另一位約 5 年，所有的肝癌患者都是屬於 C 型肝炎， 合併有肝硬化的例子有一位，直到如今長達五年以上的追蹤，並未延誤診斷任何一位病 患，而且所有的案例發現時腫瘤大小皆小於 2 公分，其中一位因為自殺脫離了治療，其 他兩位因定期追蹤治療目前狀況良好，且存活已超過五年以上。 結論:證明我們的貫徹執行確實達到早期發現早期治療而且預後良好的目標，於 B 或 C 型肝 炎透析病患的肝癌篩檢應該是值得去推廣的工作。伍伍. .只接受兩項肝癌篩檢中的一項可以嗎只接受兩項肝癌篩檢中的一項可以嗎? ? 提出有趣的案例一 X 先生診斷出肝癌大約已接受血液透析 20 年，

7、因為有 C 型肝炎所以進入我們的個 案群中。於 2002-07-01 當時的胎兒血清蛋白數值為 2.54(20 以上就要考慮肝癌的可能性;醫院的正常值是7)，肝臟掃描沒有發現肝腫瘤。於 2002-10-11，胎兒血清蛋白數 值為 9.45，但肝臟掃描仍然無發現。2003-01-05，胎兒血清蛋白數據是 22.9，但肝臟 掃描依舊無任何發現，病人也接受了電腦斷層檢查但並沒有發現肝腫瘤。肝膽科醫師建 議我們再追蹤，到 2003-04-01，胎兒血清蛋白數據竄升到 141，病人被轉診到醫學中心 作進一步檢查.該院起初的肝臟掃描以及電腦斷層檢查都無發現，後來接受了核磁共振 掃描才發現肝腫瘤。經過肝腫瘤

8、供應動脈栓塞治療，胎兒血清蛋白下降至 3.26，但因 本院肝臟掃描又發現兩顆皆大於 2 公分的肝腫瘤，又轉至醫學中心繼續接受治療。 理由有一: 約有 50-70%的肝癌病患其胎兒血清蛋白指數會升高，所以並非所有的肝癌其胎兒血清 蛋白都會上升。 結論:兩者並行可收相輔相成之效。 陸陸. .另外兩例非另外兩例非 B B 或或 C C 肝透析病患罹患肝癌的病例報導肝透析病患罹患肝癌的病例報導一例因膀胱癌接受兩側腎切除與膀胱切除導致尿毒症是因為肝膿瘍意外發現罹患肝 癌，約於診斷肝癌兩年後病逝。第二例的例子是因血尿診斷出膀胱癌，常規檢查意外發現肝癌。Beasley 於台灣的大型追蹤研究發現 19253

9、位為非帶原者只有一位死於肝癌。 這一類的病患因為未被建議列入肝癌篩檢，只有依賴臨床上多加注意。只是很有趣的一 個人罹患兩種癌症已屬罕見，而且於一個 85-90 位透析病患規模的洗腎中心，就發現 兩例罹患膀胱癌與肝癌的病患更屬罕見。這兩種癌症於尿毒病人身上是否有致病機轉的 關聯性， 需要收集更多的資料與研究! 另外依據公共衛生單位的統計發現該地區癌症 發生率較其他地區為高。 因此就肝炎帶原者我們建議接受每三個月定期肝癌篩檢，至於非帶原者我們也不可 掉以輕心，因為尿毒症患者罹患癌症的機率高於一般人，肝癌篩檢不只適用於早期診斷, 同時對肝癌治療的追蹤也大有助益，以上研究將投稿於 2007 年腎臟醫學會年會，於會 中提出更多討論辨證與檢驗。