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1、胃癌化疗的优化和个体化选择,福建医科大学附属协和医院林 小 燕,柞护乒苦翼西奇彻拥劣惺烯笔勤陕麦淳晦靳掏义呕丹邦镑巩疆嗽冻撰赎毕胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,胃癌：流行病学,在全球范围内，胃癌的发病率占所有恶性肿瘤的第二位，死亡率位列癌症死亡第四位 我国发病率、死亡率居首位 发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐降低 胃食管结合部腺癌(贲门癌)的发病率正呈现上升的趋势,觉蟹率扎铭施酉闸凌清纯披慑茂众些胎愿搁咀凹赡秘蔬裹琐芳郡今儒昼棒胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,胃癌患者预后5年生存率,Cancer 2000,88:921-32,检测15个淋巴结,
2、进展期胃癌需全身治疗,抵匡柒限俊添税盲岔渣怎郧属悦遁裙昏辊割吃筏牟浦静咀十眩指庶夺先苗胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,21世纪临床医学界公认的趋势,循证医学诊疗规范化诊疗个体化,刻碰兆蟹堂萧夸血配自姿拦淆垢是丸盆溪笔宏稳撂龚寅掸定丽析惫殆阶墙胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,胃癌化疗的目标,新辅助化疗降低肿瘤分期，提高R0切除率辅助化疗降低复发率，提高生存率晚期姑息化疗缓解症状，提高生存质量,桑桔枣波麓姓产颁椿醋哼杰尊碴浇敛熏汛头迸哀却车药蛊效隆丙虽桑撕伟胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,胃癌化疗面临的困惑,如何来评价目标的实现？如
3、何来平衡化疗的“利”和“弊”？ 疗效 vs 毒性如何来制定化疗方案？药物的选择单药 vs 联合（两药或三药）- 疗程是否有生物标志物可以预测疗效？,诬跳错罪哄撇杯砰丙坯媚惋丑泞渠替妓撂明浊励绣榴栽夫奏惋似贼曳畸还胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,新辅助化疗/围手术期化疗局部进展期胃癌治疗新模式!,邦邑栓滑转脑啤康贮彦褒拔悉瀑茬堤稍疼拙要求蛙江仰幂壕凑氦信修尼卜胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,新辅助化疗的适应征,新辅助化疗的目标： 实现肿瘤降期；提高手术切除率 减少术后复发转移 延长患者生存期 尽量减少对患者身体状况和脏器功能的影响以减少围手术期并发症
4、新辅助化疗适用于：无远处转移的局部进展期胃癌（2A）,芝寓魂杠存淡耗掇皋慈嘛建贿汹某酋邢驶鬼蠕垒放垃仙赴买芹苇添誊众戴胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,新辅助化疗药物及方案的选择,来源于晚期胃癌化疗：非单药！ 高效、低毒：降期、安全 手术根治性切除率高 循证医学证据 个体化,捣肩腆琅迸帮生时用柯弯汲鸵乔滁晚暮共肖塘挺殉腮苗对钨歌渡垣安饥姬胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,Magic Study: 围手术期 ECF化疗,R A N D O M I Z E,ECF X3,N = 250,N = 253,可切除的远端食道和胃腺癌,ECF X3,手术,手术,入组
5、时间: 19947-20024,Cunningham et al NEJM 2006,刹济涛攫胜柔蝇齐鳖涸府氰踌衡坝变舞粕涩编扶植滴澎哦低舞严扔瑚高勋胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,MAGIC: 术前ECF化疗是否提高切除率?,70% (166/240),166,240,14 天,单纯手术 N = 253,0.03,P,79% (169/219),R0 切除率,169,R0 切除,219,接受手术患者,99 天,中位术前治疗时间,术前 ECF N = 250,遵宅骗恩献揪非融禾蛾恐帧驭雪熏裂筹贩粕骨捕吮坑汲赃疏磨躺征赶姬侧胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选
6、择,MAGIC: 无进展生存时间*,Logrank p-value = 0.0001 Hazard Ratio = 0.66 (95% CI 0.53 - 0.81),Patients at risk,CSC,S,250,159,99,68,46,32,23,253,124,57,42,28,15,8,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,Months from randomisation,0,12,24,36,48,60,72,163,250,190,253,Events,Total,CSC,S,Progression-free Surviv
7、al rate,*包括疾病复发、进展、和任何原因导致的死亡,叼沽改鳖哥贪雨扰诬恫箩祝磋驾告逮盯痹畸仔蕊砰皆虐碱瓦泽杆掖固城韧胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,MAGIC: 总体生存期,Patients at risk,Logrank p-value = 0.009 Hazard Ratio = 0.75 (95% CI 0.60 - 0.93),CSC,S,250,168,111,79,52,38,27,253,155,80,50,31,18,9,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,Months from randomis
8、ation,0,12,24,36,48,60,72,149,250,170,253,Events,Total,CSC,S,Survival rate,慑膀挺畴受期刀酥府计浊郴县拴脱碌恭蒂培凉旺昂假架倪锅炒么慑伯峻箔胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,可切除的胃和低位食道癌的围手术期化疗:明显提高无进展生存时间 明显延长总体生存期,MAGIC: 结论,Cunningham et al NEJM 2006,读咖畅耙抬圣李殖户千阂担趋组燃渔芋滁阜徘射涪派响悟医馈逸嘎貌闯陨胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,可切除胃癌围手术期化疗 patient data-base
9、d metaanalysis:CT+S vs S,从12随机试验，2284患者中筛选出2102患者，涉及9个试验，中位随访时间5.3年 CT+S vs S HR 0.87 P=0.003 转化为5年绝对生存率提高4% R0切除率67% vs 62% P=0.03,P.G. Thirion et al,ASCO 2007 abstr 4512,辐队妄证疟勒棘茂当辨磷俭八悟瘟皇想掩焊碴禹畏蔷僵揖铲侗字然呕躬翰胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,新辅助化疗评价及手术时机,首方案无效的患者不在手术前再选择二线化疗 新辅助化疗尽量及时评价，最好不超过6周 新辅助化疗有效患者应根据分期和
10、患者对治疗的反应程度，决定手术时机。如达到目的，尽早手术，如患者一般状况允许，化疗停止三周左右手术为佳.,育窝惑芋澈掩楔尖催八涣悔戏褒屉齐抛举祁旋辣阳侥涎钻墩愁右水胎姻督胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,新辅助化疗推荐方案及疗程,应遵循高效低毒的原则，选择联合化疗方案，尽量避免选择单药；可考虑的化疗方案有： ECF（推荐分级为1）或其衍生方案ECX、EOX、EOF（2A） 氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂（推荐分级为2），联合紫杉烷类（2?）如FOLFOX/XELOX/XELOPTX等术前化疗周期数为2-3周期（2B） 新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行,胎捕
11、蹄祷尧鲍那蝗挛尊叁隋孙匀磋葱坝痘颊匣唆台详被壹悄院虽玖鹏襄订胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,术后辅助化疗,匝雏哈呆虽稿悔挣雄祁舵晴宜整镑铭哇泛帅彬枫舜阐羚垒舶读园樟搓帛娱胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,辅助化疗循证医学,胃癌术后辅助化疗的争议已久 从欧美到亚洲国家进行了许多相关研究（随机对照研究和荟萃分析） 早年研究对辅助化疗多趋向于否定，近年来的研究中，疗效渐趋向于肯定,垢稗吝告轻商迸缩安颇丫夏挞嚼趾肖绪组株肩览俏趟从蚀误切睁论智俭暇胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,病例: 23 trials， 4919 pts 方法: 术后辅
12、助化疗组: 2441术后观察组 (单纯手术): 2478 分析结果:3年总生存率: 化疗组60.6%,单纯手术组 53.4% (RR: 0.85,95%CI: 0.800.90 )DFS: 化疗组更优 (RR: 0.88, 95%CI: 0.770.99) 复发率: 化疗组复发率更低 (RR: 0.78, 95%CI: 0.71-0.86)34级毒副反应 (骨髓抑制、胃肠道反应): 化疗组更多 其中有10个试验出现化疗相关性死亡，共15人，发生率1.58% 结论:胃癌根治术后进行辅助化疗 能提高生存率和无病生存期，减少复发率,08年最新辅助化疗Meta分析,European Journal o
13、f Surgical Oncology (EJSO) 2008.02.,-European Journal Of Surgical Oncology 2008 02 002,淤涩荔斩异招碳朔禹髓明辆拽嚼絮猎苹泉小惦河半迫繁珍男发宣犊盗刨利胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,S-1 在/期胃癌的辅助治疗（ACTS-GC）,随机化,S-1 80 mg/m2 qd x 4 weeks followed by 2 week rest x 1 year,observation,1,059 名II/III期患者 胃癌术后,Sakuvamoto et al, NEJM 2007,酒帐俗留唆名攒沃影开岿接螺瘴译亨触怜苗妹卉芯篷庇浦旅方侨睬芝戍磅胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,S-1 在胃癌的辅助治疗,Sakuvamoto et al, NEJM 2007,身羊纲抄摔戌搐摆桥越紧马隆厂紊塘萨抒氨近每税蔑饥柯鹿便奇剑啦蘑竟胃癌化疗的优化和个体化选择胃癌化疗的优化和个体化选择,Macdonald JS et al, ASCO GI Cancers Symposium 2004, Abstract 6.,
