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1、一位外科醫師的修煉 -057 電腦與疝氣修補工廠電腦與疝氣修補工廠加拿大多倫多有家小醫院 , 做疝氣手術通常只要三十到四十五分鐘 , 復發率不到一 % 。這裡大概是 全世界做疝氣修補手術最好的地方。一九九六年的一個夏日。在瑞典蘭德大學醫院(University of Lund Hospital)冠狀 動脈加讓病房裡，五十歲的主任歐林(Hans Ohlin)坐在辦公桌前。桌子上堆了二千二 百四十份的心電圖 (EKG)-信紙大小的方格紙,由左至右列印著波浪一樣彎曲起伏的 線條。辦公室就他一個人,以兔受到干擾。他快速但仔細地一份份掃視,把看過的分 成兩堆：他認定是心臟病發作的放一堆,不是的放另一堆。
2、他利用一個禮拜的期間 來判讀這些堆積如山的心電圖,一次不超過兩個小時,中間有長長的休息時間,以避兔 疲勞或注意力不集中。他不希望因為自己的粗心大意而出錯。畢竟,賭注太大了,不 能輕易服輸。這是繼IBM的超級電腦深藍(Deep Blue)與棋王卡斯帕洛夫(Gary Kasprov )決一雌雄後另一場人腦與電腦的大對決。歐林這位心臟專家也正在和電腦 一較高下。心電圖是再平常不過的檢驗,美國一年做的心電圖就多達五千萬次。我們在病 人皮膚上貼上電極片以接收心臟每一次收縮與擴張產升的電流,畫出心電圖。因此, 圖上的波型可以顯示心肌的電位變化。有異常變化代表心臟功能的障礙，這就是心 電圖的原理。例如,心臟
3、病發作是一部分心肌壞死的結果,電流經過壞死的組織,傳導 的路徑就會改變,結果,心電圖上的波型也會跟著改變。這種改變有時很明顯 ,一眼 就可以看出來 ,然而通常變化細微 , 不易察覺 , 用醫學術語來說就是非特異性 。醫學生一開始學習心電圖,總是覺得這圖複雜難解。基本上,心電圖有十二導極 , 每一導極都會呈現一種波型記錄。每一種波型記錄看來不盡相同。學生必須學習從 這些波型記錄看出種種不同的波型組合。每一波型都以英文字母做代表：例如 , 一開始突然陡降的波型(Q波)、在心臟收縮時往上突升的波型(R波)、心跳後陡降的 波型 (S波),以及緩升緩降的波型(T波)。有時,這裡的波型稍稍小一點,那兒的波
4、型大 了一點 , 這些小小的改變累積起來就可判別心臟病發作,然而有時則不定。我在 醫學院開始學習判讀心電圖,總覺符像在做複雜的計算。我和同學把有關心電圖守 一些原則護貝起來當做小抄,放在白色實驗袍的口袋裡,像是如何計算心跳速率與心 臟電位軸、如何判讀心律不整,還有看看導極V1到V4的ST上升波段是否大於一公釐, 以及R 波是否進行得不順暢(代表心臟病發作的一種形式)等等。然而,就心電圖的判讀而言,只要多加練習,還是可以駕輕就熟,就像裝中央靜脈導 管一樣。診斷就像技術，一樣有學習曲線。老練的心臟科醫師也許只瞄一眼,就看出這是心臟病發作,就像小孩可從房間的一端認出在另一端的母親。但心電圖還是 極其
5、錯綜複雜、詭譎多變,很容易看錯或看不出來。研究顯示,心臟病發作的病人到 了急診室,當中仍有2%到8%被誤診成沒有問題。這些病人回去後,有四分之一心臟猝 停或死亡。即使沒被打發回家的病人,繼續留院觀察、治療,仍有可能因心電圖判讀 錯誤而延誤了治療時機。凡人多舛誤,即使是專家,也不免看走眼。因此,有人靈機一 動,想要教電腦判讀心電圖。這點子很妙。即使最後證明電腦只比人腦好一丁點兒, 每年仍然可能多救回幾千條人命。一九九 0 年,第一次有人提出,電腦判讀心電圖的表現或許可以勝過人腦。此人 就是加州大學聖地牙哥分校(University of California at San Diego)的急診科醫
6、師巴克斯 特(William Baxt)。巴克斯特醫師這篇備受矚目的報告中描述如何利用一種類神經 網絡做出複雜的臨床診斷。這種電腦系統就跟人類一樣,是從經驗學習的：電腦 會從每一次成功或失敗的結果去修改自己的內部程式 , 建立一個去輸存贏的 回饋系統,以不斷增強自己的功力,提高下一次猜中的機率。巴克斯特在更進一步的 研究中發現,電腦可謂以一當十,勝過一群醫師。在為胸部疼痛的病人做診斷的時候 , 電腦的診斷比醫師還正確。但在這項研究中,醫師當中有三分之二是經驗不足的住 院醫師。想當然耳,這些新手碰上難纏的心電圖不免錯誤百出。問題是：超級電腦 和經驗老道、頂尖的心臟科專家 , 到底孰強孰弱 ?這也
7、就是一群專家在瑞典想要找出的答案。這項研究的主持人是艾登布蘭特 (Lars Edenbrandt)。他是歐林的同事,也是鑽研人工智慧的專家。艾登布蘭特設計出 一套電腦系統,花了五年的時間不斷改良,先是在蘇格蘭,後來在瑞典。艾登布蘭特把 一萬多個病人的心電圖資料輸入電腦,並告訴電腦,何者代表心臟病發作,何者不是。 就這麼訓練電腦,直到電腦變成判讀心電圖的高手,連最難判讀的都看得出來。接下 來, 艾登布蘭特請歐林這位全瑞典數一數二的心臟科專科醫師出馬。歐林看過的心 電圖不計其數,一年總要看個上萬份。艾登布蘭特從醫院病歷精挑細選了二千二百 四十份心電圖做為考題。其中剛好有一半,也就是一千一百二十份的
8、確代表心臟病 發作。一九九七年秋,艾登布蘭特低調地發表這個研究結果：歐林正確挑出六百二 十份,而電腦挑出的七百三十八份也沒有錯誤。機器以百分之二十的差距勝過人類。長久以來,西方醫學不斷積極追求的一個目標就是：追求完美,近乎機器。從醫 學訓練的第一天開始,大家都很清楚,錯誤是令人無法接受的。花時間關懷病人、建 立良好的醫病關係固然重要,但每一張X光片必須仔細追蹤,每一種藥的劑量要完全 正確。不可忘了病人對什麼過敏、以前曾罹患過什麼疾病,也不可誤診。在開刀房 裡,不可有多餘的動作,不可以浪費一分一秒,也不要讓病人多流一滴血。怎樣才能達到這樣的完美?要訣就是多做，接二連三、連續不斷地做,自會 有庖丁
9、解牛那樣的熟練。心臟手術、血管手術等的存活率和主刀醫師做過的次數有 直接的關係。二十五年前,一般外科醫師是十八般武藝都要會,不管是子宮切除術、 肺部惡性腫瘤切除,或是腿部動脈阻塞的血管繞道手術，樣樣都得做。今天,每一種 術式都有人專門在做。這些高手日復一日練的就是那幾招。在開刀房裡,同事給我最高的讚美就是：葛文德 , 你真是一部機器！在此,機器一詞不是偶然,代表人 類在一些情況下的確可以做得像機器一樣精準。就拿疝氣修補這種相當簡單的外科手術來說,我在做第一年住院醫師的時候就 學了。疝氣是腹壁發育不良或寬鬆薄弱,使腹內臟器被擠壓到腹腔外面,因而突出一 塊,常發生在鼠蹊部。大多數的醫院做疝氣修補手
10、術(也就是把突出的那一塊推回去 並把腹壁修補好)需時九十分鐘,費用可能高達四千美元。所有的病例,不管在何處, 其中的10%到15%會復發,必須再次修補。但加拿大多倫多有家小醫院例外,即修代斯 醫院 (Schouldice Hospital)。他們做疝氣手術通常只要30到45分鐘,復發率不到1%- 夠神奇了吧。手術費用也差不多是其他各地的一半。這裡大概是全世界做疝氣修補 手術最好的地方。這家醫院成功的秘密何在?修代斯醫院共有十來個醫師在做疝氣手術-只做這項 手術,其他的都不做。每位醫師一年做的疝氣手術在六百到八百台之間,比大多數的 一般外科醫師一輩子做的疝氣手術還多。在這個領域,修代斯醫院醫師的
11、訓練精良、 經驗豐富,可謂全世界首屈一指。這樣的成功可以用另一個方式來看：由於不斷重 複地做,做多了,思考方式也有所不同。正如針對醫療事故進行研究的哈佛小兒外科 醫師李珀(Lucian Leape)所言：高手有一項特質,也就是他們碰到問題,見招拆招,愈 來愈不費吹灰之力就解決了,成為一種自動模式。做多了,到了某一個程度就不必 勞神,就像開車上班一樣。然而,碰到前所未見的情況,還是需要好好想想。這時要花 點時間才能想出個變通之道,不但不好做,還容易出錯。如果外科醫師能以自動 模式來解決問題,就具有一大優勢。瑞典的心電圖判讀比賽告訴我們,在某些情況下, 機器可以取代醫師。果真如此,從修代斯醫院的例
12、子可見,我們該把醫師訓練得像機 器一樣。一個冷冽的禮拜一早晨,我穿上綠色的棉布手術衣褲、戴上拋棄式的口罩、紙 帽,在修代斯醫院的五間開刀房裡走來走去,東張西望。每一間的情況都一樣,說一間 也就道盡全部：我看到三位外科醫師幫六個病人開疝氣,每一位醫師都完全按照標 準程序做，一步不差。在鋪著磁磚、像個盒子的開刀房裡,我站在桑恩醫師(Richard Sang)背後看他開刀。 他雖然五十一歲了,看起來還很年輕,而且人很風趣。他一邊開刀,一邊跟我聊天 , 然 而一雙手沒閒下來。整個過程很順,不假思索似的。幾乎用不著桑恩開口,助手就知 道該把哪些組織拉進去,護士也知道該遞過來什麼器械。病人年約三十五歲 ,
13、 心情 看來不錯，一點也不害怕,偶爾從鋪單下探出頭來問道,進行得如何了。他躺在手術 檯上, 露出來的下腹部因為塗了消毒藥水,看起來黃黃的。他的恥骨硬骨左側有個大 小如梅子的突出物。桑恩醫師在左側腹股溝(也就是從髖骨到恥骨)的位置打上局部 麻醉劑, 然後用十號刀片沿著這條線一刀下去,切開了一條約十公分長的傷口,露出 黃黃、亮亮的脂肪。助手拉開鋪在傷口兩側的布單,以吸收微量出血。桑恩飛快切開腹壁外面的肌肉層,精索露出來了-這是條半吋寬的管線,內有血 管和輸精管。這時,可以看到有一小團從精索下方腹壁缺陷處突出。這裡就是疝氣 好發部位。桑恩的動作放慢了一下。他在精索通過的腹壁組織仔細尋找,看看有無另一
14、個疝氣。果然,他在此處找到了一個小小的疝塊。如果錯過的話,病人術後必然 還會再出現疝氣的問題。接著,他把精索下方剩下來的的肌肉層切開。腹壁整個切 開來了,他把突出到腹腔外的腹部組織推回去。如果腹壁旁的襯墊組織因為疝氣突 出而撕裂了,就可再縫回去。在我們醫院修補疝氣的話,這時我們通常會加上一塊硬 如塑膠的人工網膜,以強化這個部位的組織。這種技術不難。但桑恩不這麼做,他同 事也都不喜歡這種作法：一來,他們認為人工網膜這個異物會增加感染的風險;二來, 這種網膜很貴, 一塊要價好幾百美元。此外,他們的病人術後結果良好,根本沒有必 要多加一塊網膜。我跟桑恩討論我們在哈佛的作法時,他正在用很細的金屬線把腹
15、壁那三個肌肉 層縫回去。肌肉層的邊緣重疊再縫,就像雙排扣外套。桑恩用小小的夾釘縫合病人 的皮膚,然後拉開鋪單。病人伸伸腿,站起來,自己走出開刀房。整個手術過程只花了 半個小時。其他醫院的外科醫師也有不少人利用修代斯醫院那種疝氣修補法,但復發率還 是跟平常一樣高。因此,修代斯這家醫院厲害的不只是技術。他們的醫師做疝氣手 術就像英特爾(Intel)製造晶片一樣專精-他們的確是疝氣手術的夢工廠。這家醫院就 連醫院本身的建築,也是專為疝氣病人設計的：病房裡沒有電話、電視,用餐得到樓 下的餐廳,不會送到病房來。如此一來,病人不得不下床走動,因此可避免活動不足所 引起的問題,像是肺炎或腿部靜脈桂塞。桑恩把
16、開完刀的病人交給護士。下一個病人正在等他。桑恩陪病人走進開刀房。 上一個病人走出去,不過是三分鐘前的事。現在開刀房又恢復光潔了,床單、器械全 都準備好了。第二台刀開始。這家醫院創辦人的兒子白恩思修代斯(Byrnes Shouldice) 也是這裡的疝氣修補醫師。我問他天到晚都在開疝氣 , 會不會厭煩。 不會啊 ,他告訴我,那語氣就像星艦迷航記中的科學官史波克(Spock)：完 美令人亢奮。專精到這種程度,真是不可思議。我們在讚嘆的同時不禁要問：是否受過完整 訓練的醫師才能給病人最好的醫療照護?我在修代斯醫院開刀房看到的那三位醫師 , 沒有一人有資格在美國任何一家醫院做疝氣修補手術,因為他們都沒有完成一般外 科的訓練：桑恩從前是走家醫科的;白恩斯修代斯醫學院畢業後就開始開疝氣;在 這裡當主任的,以前是產科醫師。然而,在這家醫院接受一年訓練之後,就可成為全世 界最好的疝氣修補醫師。如果你這輩子只想幫人修補疝氣或是做大腸鏡,有必要接 受完整的外科專科醫師訓練(醫學院畢業後再接受五年或者更久的外科住院醫師訓 練),
