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1、肝硬化的诊断和治疗,肝硬化写照,肝细胞坏死, 增生纤维化。 变形结节状， 全肝均硬化。 门脉压力高， 脾增厚增大。 脾功能亢进， 三系均低下。 肝回血受阻， 三侧枝扩大。 门脾静脉粗， 直径均增大。 （接下页）,肝硬化写照,淋巴管阻塞，回流阻力大。 肝功全面损，蛋白合成差。 胶体渗透低，腹水难利下。 低蛋白水肿，利尿效果差。 凝酶难制造，P T A 低下。 脂肪难合成，胆固醇极差。 三者有一二，予后均不佳。,非病毒非酒精,肝纤维化,肝硬化,酒精性,食管静脉曲张出血,肝性脑病,腹水,肝癌,其它并发症,80%90%,60%75%,0.5%5%/年,病 毒 性 肝炎,肝硬化病因与后果,丁惠国博士资料
2、,肝硬化的六个三特征,一. 病因三特征：1.2.3. 二 . 病理三特征：1.2.3. 三. B超三特征: 1.2.3. 四. CT三特征: 1.2.3.,乙、丙型肝炎的转归,HBV感染的转归,急性HBV感染,慢性HBV感染 50-70 %,3-5 % 成年期感染,95 % 婴儿期感染,肝硬化,肝衰竭,肝细胞癌,肝移植,慢性乙型肝炎,5年內12-20 %,5 年內 6-15 %,5年內 20-23 %,慢性肝炎,HBV携带者最终死于相关肝病的危险性病毒不易被清除吸烟、饮酒 男性为50% 女性为15%。 我国是乙肝高发区，每年因肝病死亡者约30万。,二 .肝硬化病理三特征,1. 假小叶形成； 2
3、肝纤维化； 3肝细胞炎症。,肝硬化的五个三特征之 二,坏死后性肝硬化,肝脏体积明显缩小，表面呈粗颗粒状。切面肝组织被分隔成大小不等的岛屿状，其间间隔较宽。,肝纤维化,肝硬化,肝癌,正常肝脏,肝纤维化,肝硬化,肝癌,正常肝组织,坏死后性肝硬化的病理 肝硬化纤维结缔组织高度增生，假小叶形成。 佑安医院 2003-8-18,坏死后性肝硬化 假小叶内肝细胞无排列，无中央静脉。新生肝细胞体积大，双核。细胞内大量褐色胆色素聚集。部分细胞胞浆内出现脂肪变性的小大量纤维组织增生，淋巴细胞浸润。,坏死后性肝硬化 纤维结缔组织增生将肝细胞分割为大小不等的假小叶。假小叶内肝细胞排列紊乱，中央静脉偏位或消失。周围增生
4、的结缔组织间隔厚薄不均。小胆管灶性增生,坏死后性肝硬化的病理 肝硬化纤维结缔组织高度增生，假小叶形成。佑安医院,假性小叶镜下见， 胶原纤维绕周边。 正常结构已紊乱， 炎症坏死显其间。（见图片）,肝硬化病理三特征,肝细胞癌的病理,肝细胞癌,癌细胞排列形成实性团块状，周围富有扩张的血窦。癌细胞境界不清，大小较一致，浆宽。核单个，类圆形，异形性不明显。核分裂象少见。,原发性肝癌,1肝： 表面不光滑，锯齿状；肝内光点粗大； 管道不清。 2脾大且厚. 3血管：门、脾和冠状静脉增 宽: 门静脉13 mm直径 ；脾静脉 9 mm直径; 冠状静脉 6 mm直径.,三 . 肝硬化B超三特征,肝硬化的五个三特征之
5、 三,1肝脏形态失常，右肝缩小； 2肝叶比例失调； 3方叶增宽。,肝硬化临床五个“三”特征之 四,四、肝硬化 CT三特征,3方叶增宽,四、肝硬化 CT三特征,1肝脏形态失常右肝缩小,2肝叶比例失调,肝硬化的五个三特征之 五,五、 肝硬化临床征像三特征1 . 肝功能全面损害（六个一特征）; 2 . 门脉高压三特征; 3 . 脾功能亢进三特征.,肝硬化体征,肝掌,肝掌,腹壁静脉曲张,肝病杵状指,1 . 肝功能全面损害：六个三特征（简单记：记一特征）,肝硬化临床五个特征之 1,严重肝细胞坏死的六个一（三）特征,1. 一凝 2. 一酶 3. 一白 4. 一脂 5. 一糖 6. 一胆,一凝：凝血酶原活动
6、度（PTA）1- 5mg/dl,肝硬化肝功能障碍六个“一”特征,PTA 90 有90机率存活 70 有70机率存活 50 有一半机率存活 40 有40机率存活 30 只有30机率存活 20 不到20存活率 10 （PT60秒不凝）, 几无存活 5 （PT120秒不凝）, 无存活 2003.7.24.22:3022:35 大连绿之都大酒店9503,PTA预测肝病的预后,1. 凝血功能障碍,PT 延长：18 24秒PTA 降低：60 40%Fg减少： 150 mg /dl .,1.1. 凝血因子合成严重障碍的（三）特征：,2. 肝酶代谢严重障碍（三）特征,CHE降低 4000IU/l ；ALT降低
7、：由高降低更有义意；AST/ALT升高 1.2。,肝硬化肝功损害的六个三特征,肝硬化肝功损害的六个三特征,3.1. 前白蛋白（PA）明显降低;3.2. 白蛋白明显降低;3.3. A/G 降低;3.4. 总蛋白明显降低;3.5. 血浆胶体渗透压明显降低.,3. 白蛋白代谢严重障碍的（五低）特征：,3. 蛋白质代谢 严重障碍五特征： （五低现象）,3.1 前白蛋白（Prealbumin, PA）明显降低：前白蛋白正常值200400mg/L, 半衰期为45小时（1.9天）。肝细胞坏死严重者，几乎可降至0，当肝细胞修复好转时，PA随之恢复。,肝硬化肝功损害的六个三特征,前白蛋白临床观察低于50mg/L
8、，提示严重肝损伤50100mg/L，提示中度肝损伤100150mg/L,提示轻度肝损伤,3. 蛋白质代谢 严重障碍五特征： （五低现象）,肝硬化肝功损害的六个三特征,前白蛋白的小结,前白蛋白量, 肝细胞合成.200至400, 毫克每立升.(200mg/L)血清正常值, 提示好肝功.半衰期极短, 期限两天程.(1.9天)肝细胞坏死, 肝脏难合成.数量迅速少, 肝坏死肯定.数值少一半, 吉少预后凶.评判肝坏死, 比 PTA 灵.肝细胞修复, 数量迅速升.,5 种血浆白蛋白的基本特征,110.5种血浆白蛋白的基本特征,3.2. 白蛋白（Albumin, Alb）降低肝脏是合成蛋白质的重要器官。各型重
9、型肝炎病程延长至34周者，白蛋白可降低；,3. 蛋白质代谢 严重障碍五特征（五低现象）,肝硬化肝功损害的六个三特征,3. 蛋白质代谢 严重障碍五特征 （五低现象）,3.2.肝硬化转为慢性重型肝炎者， A/G多数倒置，这是与急性、亚急性重型肝炎鉴别的有意义的 指标。,肝硬化肝功损害的六个三特征,3. 蛋白质代谢 严重障碍五特征： （五低现象）,3.3. 白蛋白/球蛋白(A/G)降低肝硬化和慢重肝 A/G 1.2严重者 0.63.4. 总蛋白降明显降低55-60g/L .,肝硬化肝功损害的六个三特征,3.5. 胶体渗透压 代谢障碍三特征,3.5.1. 胶体渗透压的概念：胶体渗透压与白蛋白，球蛋白密
10、切相关。一克白蛋白可产生渗透压6mmHg, 是球蛋白渗透压的4倍.故球蛋白产生 透压为 6/4=1.5mmHg.,肝硬化肝功损害的六个三特征,3. 蛋白质代谢 严重障碍五特征（五低现象）,3.5. 胶体渗透压 代谢障碍三特征,3.5.2 .胶体渗透压与蛋白质关系的三公式 1927年 Govaert 提出计算血浆胶体渗透压的公式A 5.54 G 1.43 25 27 mmHg若 17mmHg则预后不良,3. 蛋白质代谢 严重障碍五特征（五低现象）,举例：正常人 A = 4.0 G = 3.5 4.0 5.54 + 3.5 1.43 = 22.16 + 5.0 = 27.16 mmHg 病人 2.
11、2 5.54 + 4.6 1.4318mmHg 若 16,若14.2则可出现 腹水。举例：不同蛋白量所得的数值 （g/dl）4.0 3.56 + 3.0 = 17.2 3.5 3.56 + 3.0 = 15.46 3.0 3.56 + 3.0 = 13.68 2.5 3.56 + 3.0 = 11.9,3.5.4.胶体渗透压与腹水的关系,3. 蛋白质代谢 严重障碍五特征（五低现象）,3.5.5. 总蛋白质与预后关系的三指标血清总蛋白质 3.5-4g/dl比4g/dl死亡率 高1倍 3g/dl比4g/dl死亡率高2倍 4g/dl死亡率高4倍,3.5. 胶体渗透压 代谢障碍三特征,3. 蛋白质代谢
12、 严重障碍五特征（五低现象）,胶体渗透压与预后,正常胶渗压， 25至28(mmHg)。 低 于 2 5， 即为低渗压。 低渗易出水， 水肿难利下。 低于 1 7， 预后绝对差。（死亡） 治疗补蛋白， 血浆效果佳。 血浆分子大， 利水效果佳。 白蛋白4克， 指标属最佳。,万物生长靠太阳， 人体生长靠营养。人体要想保健康， 蛋白必须足够量。生命源泉蛋白质 生长发育病抵抗。 营养物质三要素， 蛋白、脂肪、葡萄糖。 热量至少2千卡， 劳动轻重逐级长。肝病营养有要求， 高蛋低脂平常糖。（接下页）,蛋白质对肝病的重要性,蛋白质对肝病的重要性,热卡2至 2千5， 2、2、6比较恰当。 抗体激素各种酶，全由蛋
13、白质担当。 蛋白缺乏抗力低，体重减轻缺营养。 热卡不足糖异生，储备不够低血糖。 胶渗压低于25， 全身水肿逐渐长。 公斤1-2克蛋白， 每日至少保此量。 肝病2克蛋白质， 多数专家此主张。,4 . 血脂 代谢障碍三特征,肝硬化肝功损害的六个三特征,（1）血清胆固醇 明显减低 （2）甘油三脂 明显减低 (3)高密度脂蛋白胆固醇 明显 减低,4 . 血脂代谢严重障碍 三特征,（三低现象）,肝硬化肝功损害的六个三特征,4 . 脂类代谢严重障碍三特征,三低现象,Cho降低,TG降低,LP 降低,肝硬化肝功损害的六个三特征,5 .血脂 代谢严重障碍三特征 （三低现象）,（1）血清胆固醇（Choleste
14、rol,Cho） 和胆固醇脂(Cholesterol ester ,Che)明显减低。胆固醇(cholesterol,cholesterin,Ch)在肝细胞微粒体内合成，合成过程中需经多次酶促进反应才能完成。,血浆中胆固醇(6080%)主要来自脏,严重肝细胞损伤时，胆 固醇在肝脏内合成减少，故血浆中的胆固醇明显下降。,5 .血脂 代谢严重障碍三特征 （三低现象）,5 .血脂 代谢严重障碍三特征 （三低现象）,正常血浆胆固醇总量为2.83 6.00mmol/L(110 230mg/dl).若低于 2.5mmol/L(97mg/dl), 示预后不良。,（2）甘油三脂 （Triglycerides,TG）明显减低 正常值0.56- 1.70mmol/L(20-110mg/dl), 肝细胞坏 死时明显下降。,
