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1、中国人民解放军八一医院,学术顾问,组 长,副组长,成 员（按姓氏笔画排序）,吴孟超 汤钊猷 孙 燕 郑树森,秦叔逵,樊 嘉 沈 锋 董家鸿 滕皋军 蔡建强 王伟林,马胜林 王茂强 王建华 毛一雷 叶胜龙 丛文铭 邢宝才 朱继业 刘连新 杜 祥 李 槐 杨甲梅 杨建勇 陆骊工 陈孝平 陈敏山 陈敏华 周 俭 施海彬 徐建明 梁 军 蒋国粱 韩国宏 戴朝六,编写专家组,背 景,第一部分,原发性肝癌诊疗规范之总论,第二部分,疾病背景 规范制订的必要性 原发性肝癌诊疗规范制订过程,背 景,新发病例：发展中国家占83.7%,死亡病例：发展中国家占83.4%,发展中国家的肝癌发病率和死亡率都较高,Ahme
2、din Jemal,DVM,PhDl,et al.Global Cancer Statistice.CA CANCER J CLIN.2011;61:69-90,中国是肝癌发病率最高的国家之一,2008年的全球癌症统计资料显示东亚男女患者的肝癌发病率均居全球首位。 东亚包括：中国、日本、韩国和蒙古,Ahmedin Jemal, DVM, PhD1，et al. Global Cancer Statistics. CA CANCER J CLIN 2011;61:6990,中国主要癌症的死亡情况,肝癌居我国恶性肿瘤死亡原因的第2位,疾病背景 规范制订的必要性 原发性肝癌诊疗规范制订过程,背 景,
3、国际上已有的HCC治疗指南,NCCN,APASL,BCLC,JSH,AASLD,国际上已有的HCC治疗指南,在中国没有一个能被完全接受 中国医师作出的治疗决定在一定程度上更加依赖于临床经验，而非仅仅根据循证医学 学术争议仍然存在，甚至像BCLC诊疗建议这样的国际指南也有许多学术争议,我国HCC治疗手段多 缺乏权威规范指导,HCC 的治疗方法,HCC常用的治疗方法包括：手术、TACE、局部消融、靶向药物治疗和化疗等,均在超出国际指南范围的情况下普遍使用 由于我国HCC患者的特殊性，我国的医师都倾向于按照当地标准从事临床工作,中国最具代表性的专家共识,此共识由全国60余名肝癌领域的著名专家共同制订
4、，2009年3月正式发表,中国医师应在世界肝癌治疗中发挥更多作用,建立有中国特色的肝癌诊疗规范,成立相关的学术组织,制定相关指南,新型药物的研发,提高临床研究的质量,制订中国肝癌诊疗规范的必要性,在本规范出台之前我国尚没有肝癌的诊疗规范 肝癌的治疗手段越来越多，对肝癌诊疗意见的不统一性也越来越凸显，迫切需要一个指导性文件的出台 我国是肝癌患病率较高的国家，患者有自身特点 中国的医师不完全接受国外的指南和共识，治疗方案多参考临床经验,以循证医学为依据 科学性以提高生存为目地 有效性适应中国具体国情 区域性求同存异广泛接受 权威性简便可行易于推广 操作性逐步更新不断完善 发展性,制订中国肝癌诊疗规
5、范的原则,背 景,疾病背景 规范制订的必要性 原发性肝癌诊疗规范制订过程,原发性肝癌诊疗规范项目组,卫生部组织国内肝癌领域专家成立原发性肝癌诊疗规范项目组,吴孟超、汤钊猷、孙燕和郑树森四位院士任顾问 31位国内肝癌领域的著名专家参与讨论制订 2010年6月2日进行了项目启动的签字仪式 分别于2010年9月12日、2011年1月23日经过多次专家会议讨论修订 2011年9月26日在卫生部官方网站正式公布 2012年起全国范围内正式进行规范化培训,2010年6月2日 项目启动仪式 卫生部医政司王羽司长亲自出席,2010年9月12日、2011年1月23日等召开多次专家会议，制订规范内容,卫生部原发性
6、肝癌诊疗规范出炉,2011年9月26日在卫生部官方网站正式发布,背 景,第一部分,原发性肝癌诊疗规范之总论,第二部分,原发性肝癌诊疗规范之总论,概述 诊断技术和应用 肝癌的分类和分期,概 述,原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型三种不同病理类型,其中HCC占到90%以上，因此文中的“肝癌”主要是指HCC.,概述 诊断技术和应用 肝癌的分类和分期,原发性肝癌诊疗规范之总论,诊断技术和应用,高危人群的监测筛查 临床表现 辅助检查 肝癌的诊断标准 鉴别诊断 病理学诊断,肝癌致病因素 肝炎病毒感染 食物黄曲霉毒素污染 长期酗酒 农村饮水蓝绿藻类毒
7、素污染等,其他肝脏代谢疾病 自身免疫性疾病 隐原性肝病 隐原性肝硬化,筛查 血清甲胎蛋白(AFP) 肝脏超声检查（US）,肝癌早期诊断对有效治疗和长期生存至关重要,高危人群的监测筛查,高危人群一般每隔6个月进行一次检查。高危人群指40岁的男性或50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史 AFP持续升高是发生HCC的危险因素 有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP列为筛查指标 我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC的致病因素不同。结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况，对HCC的常规监测
8、筛查指标中继续保留了AFP,高危人群的监测筛查,临床表现,根据病变发展过程，肝癌可分为如下几个阶段：,临床表现常见症状,肝区疼痛，右上腹疼痛最常见。常为间歇性或持续性隐痛、钝痛或胀痛, 随着病情发展加剧。疼痛部位与病变部位密切相关 食欲减退，饭后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状, 因缺乏特异性,容易被忽视 消瘦，乏力，全身衰弱;少数晚期患者可呈恶液质状 发热，常见，多为持续性低热, 37.538，也可呈不规则或间歇性、持续性或驰张型高热, 表现可似肝脓肿，但发热前无寒战，抗生素治疗无效,临床表现常见症状,肝外转移灶的症状 晚期患者常出现黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功
9、能衰竭等 伴癌综合征 (paraneoplastic syndrome)，即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性，常见的有自发性低血糖症，红细胞增多症,临床表现体征,临床表现体征,肝脏肿大：呈进行性、质地坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节甚至巨块，边缘整齐，常有程度不等的触压痛 血管杂音：约半数病人可在相应部位听到吹风样血管杂音。此体征有重要诊断价值 黄疸：晚期可出现皮肤巩膜黄染 门静脉高压征象：肝癌患者多有肝硬化背景，故常有门脉高压和脾脏肿大。腹腔积液为晚期表现,临床表现浸润和转移,肝内转移：肝癌最初是在肝内转移，易侵犯门
10、静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶 肝外转移 血行转移，以肺转移最多见 淋巴转移，肝门淋巴结转移最常见 种植转移，比较少见,临床表现常见并发症,上消化道出血：常为食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血，呕血和黑便 肝病性肾病和肝性脑病（肝昏迷）：肝癌晚期尤其弥漫性肝癌，可发生肝功能不全甚至衰竭，引起肝肾综合征 (HRS) 。肝性脑病往往是肝癌终末期的表现 肝癌结节破裂出血：为肝癌最紧急而严重的并发症。临床体检时宜手法轻柔，不可用力触压 继发感染：如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血症等,辅助检查血液生化检查,可出现AST、ALT 、血清碱性磷酸酶(AKP)
11、、乳酸脱氢酶(LDH)或胆红素和白蛋白等肝功能异常 淋巴细胞亚群等免疫指标的改变 乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或“二对半” 五项定量检查阳性和/或丙肝抗体阳性（抗HCVIgG、抗HCVst、抗HCVns和抗HCVIgM）, 都是肝炎病毒感染的重要标志；而HBV DNA 和HCV mRNA可以反映肝炎病毒载量,辅助检查肿瘤标志物检查,对于AFP400g/L超过1个月或200g/L持续2个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应高度怀疑肝癌；进行影像学检查确认(CT/MRI)是否有肝癌特征性占位 30%40%的肝癌病人AFP检测呈阴性。因此，仅靠AFP不能诊断所有的肝癌，需要定期检测和动态观察
12、，并要借助影像学检查或B超导引下的穿刺活检等明确诊断 其他HCC辅助诊断的标志物还有多种血清酶，包括r-谷氨酰转肽酶（GGT）及其同工酶、-L-岩藻苷酶(AFU)、异常凝血酶原（DCP）等。部分HCC患者，可有CEA和CA19-9等异常增高,辅助检查影像学检查,腹部超声(US) 检查: 操作简便、直观、无创、价廉。为肝脏检查最常用的重要方法 可以确定肝内有无占位性病变，提示其性质，鉴别是液性或实质性占位，明确癌灶在肝内的具体位置及其与肝内重要血管的关系 对于肝癌与肝囊肿、肝血管瘤等疾病的鉴别诊断具有较大参考价值，但受仪器设备、解剖部位、操作者的手法和经验等因素的限制,实时US造影（超声造影CE
13、US）,可动态观察病灶的血流动力学情况，有助于提高定性诊断，但对于ICC患者可呈假阳性 术中US, 直接从开腹后的肝脏表面探查，能够避免超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前影像学检查未发现的肝内小病灶,辅助检查影像学检查,CT 检查: 目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法，用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。 平扫下肝癌多为低密度占位，边缘有清晰或模糊的不同表现，部分有晕圈征，大肝癌常有中央坏死液化。 增强扫描除了可以清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特征外，还可明确病灶和重要血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大以及邻近器官有无侵犯。,辅助检查
14、影像学检查,动脉期呈显著强化，静脉期其强化不及周边肝组织，而在延迟期则造影剂持续消退，具有高度特异性,HCC影像学典型表现,磁共振（MRI）检查: 对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于CT和US 对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优于CT 无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支 对于小肝癌, MRI优于CT MR功能成像技术(如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析) 以及肝细胞特异性对比剂的应用，均可为病灶的检出和定性提供有价值的补充信息，提高肝癌的检出敏感率和定性准确率,US/CT/MRI 各有特点 优势互补 综合检查 全面评估,辅助检查影像学
15、检查,选择性肝动脉造影（DSA）: 目前多采用数字减影血管造影，可明确显示肝脏小病灶及其血供情况，同时可进行化疗和碘油栓塞等治疗 肝癌DSA的主要表现为： 肿瘤血管，早期动脉相 肿瘤染色，实质相 较大肿瘤可见肝内动脉移位、拉直、扭曲等 肝内动脉可呈锯齿状、串珠状或僵硬状态 动静脉瘘,辅助检查影像学检查,DSA检查的意义： 诊断和鉴别诊断 在术前或治疗前用于估计病变范围，了解肝内播散的子结节情况 为血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息DSA是一种侵入性创伤性检查，可用于其他检查后仍未能确诊的患者,辅助检查影像学检查,正电子发射计算机断层成像(PET-CT): PET-
16、CT既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，同时全身扫描以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，还可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化 但是，PET-CT肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高，不推荐其作为肝癌诊断的常规检查方法,辅助检查影像学检查,发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）: ECT全身骨显像有助于肝癌骨转移的诊断，可较X线和CT检查提前36个月发现骨转移癌,辅助检查影像学检查,辅助检查肝穿刺活检,肝穿刺活检 在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检或细针穿刺，进行组织学或细胞学检查，可获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况 对于明确诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预后都非常重要 局限性和危险性：肝穿刺活检时，应防止肝脏出血和针道癌细胞种植 禁忌证：有明显出血倾向，患有严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的患者,
