晕厥课件_5

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1、晕厥的现代管理,主要内容,晕厥的定义 晕厥的分类和临床表现 晕厥辅助检查 晕厥诊断思路 晕厥的治疗策略,第一部分 晕厥定义,短暂意识丧失 (TLOC),晕厥定义：突然性、暂时性、广泛性 脑供血不足（原因）短暂性意识丧失，随意运动和感觉丧失（表现）能自行恢复（转归）,什么是晕厥?,症状四大特点,临床症状: 自发的意识丧失 快速性 有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别）,典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒 前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状 恢复期：发作之后可有短时意识浑浊，出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状 晕厥的整

2、个过程可能持续数分钟或更长 发作后检查可无阳性体征,70岁,晕厥为常见的临床症状,10年间晕厥发生率,男：16% 女：19%,David G. Benditt Curr Probl Cardiol 2004;29:145-229,晕厥：一个严重的临床问题,Framingham研究：男性发生率为3，女性发生率为3.575岁以上的老年人中的发生率为6。 欧洲大约有 150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例,晕厥：一个严重的临床问题,30%反复发作死亡率 7%占全部住院病人的 1- 6% 934为心脏原因引起，严重者可导致猝死 ，一年内的死亡率为30 占急诊病人的 3

3、,晕厥：一个严重的临床问题,晕厥严重影响了患者的生活质量 是引起老年人摔伤的常见原因 用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵 将近50 未能明确诊断，不能给予有效治疗,麻烦、费钱!,晕厥冲击波: 美国的趋势,*All patients discharged with syncope and collapse (ICD-9 Code:780.2) listed among diagnoses.,NHDS 2003.,NAMCS 2002.,入院病人趋势*,去诊所看病*,*Syncope and collapse (ICD-9 Code: 780.2) listed as primary reason f

4、or visit.,(000s),(000s),定 义,晕厥是由各种原因所致的快速、短暂的意识丧失，能自行恢复的无神经定位体征的一组临床表现。晕厥是临床上常见的综合征，其发作时多伴有肌张力降低，总的机制是由于维持正常意识状态的多种生物调控机制之间的功能障碍所致，其最终后果为短暂的大脑低灌注。,1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27. 2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.,3Brign

5、ole M, et al. Europace. 2003;5:293-298. 4 Blanc J-J, et al. Eur Heart J. 2002;23:815-820. 5Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:264-270.,40%的人在一生中至少会经历一次晕厥1 占住院率的1-6%2 占每年急诊人次的1%3,4 占老年人跌倒原因的10%5 占严重伤害的6%1 如：骨折、机动车事故 占轻微伤害的29%1 如：撕裂伤、擦伤,晕厥的影响之一：发生率高,晕厥的影响之二：费用昂贵,估计美国的医院费用超过 $10 billion1 估计门诊费用

6、超过 $470 million2 104,285 用在 1,334 名具有晕厥编码(UK)的患者身上 (EaSyAS)3 住院：占观察费用的 67% 美国每年用于治疗老年人跌倒的费用均超过 $7 billion4,1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27. 2OutPatientView v. 6.0. Solucient LLC, Evanston IL. 3Farwell D, et al. J Cardiovasc

7、Electrophysiol. 2002;13(Supp):S9-S13. 4Olshansky B. In: Grubb B and Olshansky B. eds. Syncope: Mechanisms and Management. Futura. 1998:15-71.,1Linzer M. J Clin Epidemiol. 1991;44:1037. 2Linzer M. J Gen Int Med. 1994;9:181.,焦虑/ 抑郁,日常活动改变,驾驶受限,改变职业,73%1,71%2,60%2,37%2,Percent of Patients,晕厥的影响之三：改变生活质

8、量,反复晕厥的司机危害自己和他人的生命 医生承担着相当大的责任 深入了解当地法律和医生的职责 某些州 通知机动车管理部门属于侵犯隐私权* 其它州 则是必须报告* 若患者对即将发生晕厥获得充分的警示 可能被允驾车,Olshansky B, Grubb B. In: Syncope: Mechanisms and Management. Futura. Armonk, NY. 1998. *Medtronic, Inc. Follow-up Forum. 1995/96;1(3):8-10.,晕厥的影响之四：可能伤及他人,诊断 复杂 对生活质量的影响 工作 机动性 (开车) 心理 费用 每年的费用

9、 诊断费用,晕厥带来的挑战,Olshansky B, Grubb B. In: Syncope: Mechanisms and Management. Futura. Armonk, NY. 1998. *Medtronic, Inc. Follow-up Forum. 1995/96;1(3):8-10.,第二部分 晕厥的分类和临床表现,短暂意识丧失 (TLOC)的分类,Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.,真正或貌似 TLOC的情况,晕厥（Syncope） 神经介导性晕厥 直立性低血压 心律失常 心肺血管器质性异常 脑血管疾病,类似晕厥的

10、疾病 意识丧失，如：癫痫，脑震荡 没有意识丧失，如：精神性的 “假晕厥”,DG Benditt, MD. U of M Cardiac Arrhythmia Center,多见,少见,真正晕厥的原因,神经介导的,直立性的,心律失常,心肺结构,1 VVS CSS特定情形咳嗽排尿后,2药物诱发 植物神经系统障碍 原发 继发,3 心动过缓 窦房结功能不良 AV 阻滞 心动过速 VT SVT 长QT综合症,4 急性心肌缺血 主动脉狭窄 肥厚性心肌病 肺高压 主动脉夹层,不明原因 = 约 1/3,晕厥 病因学,仍有约1/3晕厥患者的病因不明,Linzer M, et al. Ann Intern Med

11、. 1997;126:989-996.,不明原因 34%,心源性 心律异常、心脏结构异常 18%,神经系统疾患 癫痫、卒中、TIA等 10%,神经介导的 迷走反射，颈动脉窦凡属。姿态性 24%,直立性/药物诱导的 植物神经紊乱, 药源性 11%,晕厥病因危害程度分类,非心源性晕厥 心源性晕厥,一、心源性晕厥,心电性（心律失常） 机械性（梗阻性）,（一）心电性（心律失常）,1、病态窦房结综合征 2、房室阻滞 3、起搏器相关性：起搏器功能障碍、起搏器诱发心律失常、起搏器综合征,4、室上性快速心律失常 5、室性快速心律失常 6、长QT综合征：先天性和获得性 7 、Brugada综合征,（二）机械性（

12、梗阻性）,1、主动脉及主动脉瓣狭窄 2、肥厚型梗阻性心肌病 3、肺栓塞 4、夹层动脉瘤 5、心肌梗塞 6、二尖瓣狭窄 7、左房粘液瘤,8、肺动脉及肺动脉瓣狭窄 9、心脏压塞 10、人工瓣膜功能障碍 11、心绞痛 12、肺动脉高压 13、法洛四联症与艾森曼格综合症,二、非心源性晕厥,神经介导性晕厥：反射介导性晕厥、体位性低血压 脑血管性 代谢性 精神障碍 其他原因不明性,（一）神经介导性晕厥,1、反射介导性晕厥：血管迷走性、颈动脉窦性 2、体位性（直立性低血压）：特发性、获得性、家族性 3、与特定因素有关的反射性晕厥：咳嗽性、吞咽性、吞咽神经痛性、排尿、排便、下腔静脉综合性（仰卧位低血压性晕厥）

13、、Valsalva动作、打喷嚏、眼-迷走神经性等等,直立性低血压,定义为站立3分钟内，收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg。 很常见，尤其是老年人 机制：体位变化，血液重新分布；降低容量和血管扩张的药物；原发和继发的神经功能障碍 可无症状或伴头晕、头昏、视物模糊、心慌甚至晕厥，取卧位后血压迅速回升，意识恢复。常在餐后或锻炼后发作。,血管迷走性或血管抑制性晕厥,无力体型、直立位 青年人多于老年人 常有诱因：突发的疼痛、恐惧或不良的视觉、听觉、嗅觉刺激，尤其站立过久或运动。 常有先兆表现：面色苍白、出汗、恶心，这时应立即躺下，可避免发作。如急于站立或坐起则可再发。 表现血压下降及缓慢性心

14、律失常：多数病人为两种表现形式（混合型），也可表现为单一血压下降（血管减压型）或单一心率减慢（心脏抑制型）,颈动脉窦过敏性晕厥,多发生于中年以上者 晕厥发作与颈部受压或颈部突然转动有关 按压颈动脉窦可诱发晕厥发作。发作时心率慢、血压低，但无恶心、苍白等前驱症状 部份病人颈脉窦周围有致其反射过敏病变，如颈部淋巴结肿大、肿瘤或甲状腺手术瘢痕组织压迫等。,排尿性晕厥,多发生于青壮年男性夜间睡眠醒后起床排尿时或排尿后。发作前无前驱症状，或仅有短暂的头晕、眼花、下肢乏力感。晕倒后约1-2min自行苏醒 其机制可能为：膀胱收缩引起强烈迷走神经反射，致心脏抑制、血压下降；卧位转立位时反射性引起外围血管扩张；

15、排尿时腹压骤减致暂时性脑供血不足。,咳嗽性晕厥,剧烈咳嗽时发作，常见于慢性阻塞性肺部疾病患者。机制可能是咳嗽时胸内压上升，阻碍静脉回流至心脏，使心输出量减低；或咳嗽时反射性地引起颅压增高，影响脑血液循环致脑缺血。,吞咽性晕厥,见于食道肿瘤、憩室、痉挛、咽喉或纵隔疾病患者。吞咽时发生疼痛或吞咽困难，食管的扩张激惹迷走神经引起心动过缓、传导阻滞等心律失常导致晕厥。发作与体位无关，多无前驱症状。,(二）脑源性晕厥,常见于高血压脑病、动脉硬化致椎-基底动脉狭窄者。大部份病人在晕厥发作时伴有眩晕、无力、呕吐、视觉障碍等症状。某些安眠镇静剂、抗抑郁剂对血管运动中枢的直接抑制也可引起晕厥。晕厥后出现局灶性神

16、经系统体征者可能为脑血管意外。,（三）低血糖性晕厥,空腹时发生 常伴冷汗 血压无明显降低 发作时血糖2.8mM/l 持续时间长，静注葡萄糖后缓解,（四）精神障碍,1、重症抑郁性精神症 2、癔症,第三部分 晕厥的辅助检查,（一）、常规检查,实验室检查：可不作为常规、有指征时查 心电图检查：所以晕厥者都该作。长Q-T综合征、急性冠脉综合征、SQT（见于急性肺栓塞）和心律失常等；起搏者应注意有否起搏或感知失灵。 Holter 心脏超声 脑电图：检出率不到2% 头部CT：检出率为4%,（二）、特殊检查,1、植入式动态心电监测Insertable Loop Recorder (ILR),ILR 是一种植入式、可由患者或自动激活的监测系统，用于记录皮下 ECG 和下列情况的识别： 患者有临床综合症或情况，心律失常风险增高 患者出现过短暂症状，可能需考虑心律失常,ESC 指南,心电图监测 指征 Class 1 植入式动态心电监测仪为早期诊断晕厥的I类适应证当怀疑但没有充分病因学治疗证据证明晕厥由心律失常引起的，可以将早期使用植入式动态心电监测仪的诊断方法作为临床使用的参考标准。对那些经过综合检查仍不能明确晕厥原因或指导进行相关治疗的高危患者推荐使用植入式循环记录仪,