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1、气,管,插,管,及护理,昆明医学院第一附属医院重症医学科胡仁政,昆明医科大学第一附属医院,气,管,插,管,及护理,昆明医学院第一附属医院重症医学科胡仁政,昆明医科大学第一附属医院,气管插管及护理,在呼吸道梗阻紧急情况下，气管插管可迅速打通呼吸道为血液和大脑输送氧气。抢救时不使大脑缺氧时间过长是目前急救医学的一个转折点。在过去抢救首先是心脏，只要有心跳病人就能活。事实证明大脑缺氧时间过长导致大脑功能丧失，病人抢救活了，生命也靠反射来维持的植物人。这个观念的转变，对急救医、医务人员来说首先要设法打通呼吸道，恢复呼吸，供养。气管插管方法简捷、迅速，然而在短时间内排除呼吸道梗阻的插管方法也很多，如直达
2、喉镜下气管插管、反向气管插管、鼻气管导管盲插法、食管闭塞插管通气法、气管插管盲插术、纤维喉镜引导插管、直接喉镜下气管插管内高频通气。,气管插管的目的与意义,气管插管的适应症与禁忌症,气管插管的准备,气管插管的方法,4,1,2,3,气管插管及护理,气管插管的操作步骤,5,气管插管术后的护理,6,保持呼吸道通畅，建立通畅稳定的气道以便通气，同时防止误吸。,建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。,保证人工气道密闭不漏气，便于人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式的管理，使其顺利并有效地进行通气；,气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种I、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。,气管插管的目的与意义
3、,气管插管的适应症与禁忌症,1. 心跳呼吸骤停，需紧急建立人工气道行机械通气； 2. 各种全麻手术 3. 呼吸功能不全，严重低氧血症或高碳酸血症，需机械通气； 4.预防和处理误吸，如腹内压增高、频发呕吐、胃内反流物和出血、上呼吸道分泌物过多，有误吸危险的患者。 5.呼吸道梗阻，如上呼吸道损伤、狭窄、阻塞颈部肿瘤压迫气管、极度肥胖等影响正常通气者；以及下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者；,1.如严重喉水肿、急性喉炎、喉腔黏膜下血肿，喉创伤、咽喉物理性或化学性烧伤等，除紧急抢救外，一般禁忌气管插管。 2.患有出血性血液病患者（血友病、血小板减少性紫癜症等），气管插管创伤易诱发喉腔与气管黏膜下出
4、血或血肿，继发呼吸道急性阻塞，也列为相对禁忌症。 3.但是当气管插管以抢救为目的时，无绝对禁忌症。,适应症,禁忌症,气管插管的物品准备,物品准备,药品准备,病人体位,带气囊导管、喉镜、导管芯、牙垫、听诊器、吸引器、吸痰管、简易呼吸器,肌松剂、麻醉剂、镇静剂,平卧、去掉床头栏、可以在肩部置一小枕使头后仰、简易呼吸器面罩加压给氧以提高氧储备,呼吸囊（Breathing bag ）,导管芯（Stylet）,气管导管 (ETT),喉镜(Laryngoscope),牙垫,面罩 （Face mask）,气管插管的物品准备,气管插管的药品准备,药品准备,肌松剂： 琥珀胆碱（scoline）12mg/kg i
5、v （100mg:2ml） 麻醉剂： 咪达唑仑（midazolam）0.150.2mg/kg iv（10mg:2ml）丙泊酚（propofol）1.52.5mg/kg iv （200mg:20ml） 镇痛剂： 吗啡（morphine） 510mg iv （ 10mg:1ml）芬太尼（fentanyl）0.050.1mg/kg iv （0.4mg:2ml）,气管插管的方法,直达喉镜下气管插管,鼻气管导管盲插法,纤维喉镜引导插管,反向气管插管,气管插管盲插术,食管闭塞插管通气法,直接喉镜下气管插管内高频通气,等等,方法一直达喉镜下气管插管,方法二鼻气管导管盲插法,方法三纤维喉镜引导插管,1.常用于
6、颈部短，肥胖者，直达镜不易暴露喉部和声门时 2.事先应检查鼻腔是否通畅，鼻中隔是否偏斜以及有无息肉及咽后壁纤维瘤等情况。 3.用2%Decaine喷鼻腔和咽腔 4.经一侧鼻腔放入纤维喉镜至会厌，喉下入口处，看到声门后，把纤维喉镜放到会厌上靠近一侧杓会厌皱襞处。此时自咽插入导管，在纤维喉镜引导下沿舌背向下放入至会厌入口然后插入声门。,方法四反向气管插管,1,2,3,4,全麻诱导或表麻;,5,6,开放气道，面罩给氧3-5分钟;,实现插管体位;,喉镜暴露声门并插管;,气囊充气、接呼吸囊/机;,判断导管位置和深度;,气管插管的操作步骤,气管插管深度及位置的判断,1.明视导管在声带之间 2.纤维气管镜可
7、见气管环和隆突 3.二氧化碳呼吸波,直接征象,间接征象,1.双肺呼吸音 2.胃无充气膨胀 3.吸气时肋间隙饱满 4.呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失 5.按压胸廓时能从气管导管听到气流排出,6.自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏 7.脉搏氧饱和度良好 8.胃内无呼吸音 9.胸廓起伏 10.自主呼出较多气体,气道吸痰,气道湿化,固定深度,日常护理,1,3,2,4,气管插管术后护理,气管插管术后的护理,1989年美国胸科协会指南 预期保留人工气道10天，推荐气管插管 预期保留人工气道21天，推荐气管切开 对不能确定者，根据病情演变确定从气管插管转为气管切开的明确时机，应根据患者病情变化决定。,来源
8、：Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest 1989; 96:178-80.,气管插管的留置时间,固 定,固定方法1,用一根小纱带在导管上打死结，经双侧面颊部，绕过枕后在耳廓前上方打死结固定，固定时不能压住耳根 ；,固定方法2,用两根胶布在导管上交叉固定在口唇周围。由于口腔分泌物易流出，造成胶布松动，应密切观察及时更换。避免插管随呼吸运动损伤气管、鼻腔粘膜；,气管插管的固定及深度,深 度,插管深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿
9、不超过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。,插管深度示意图,翻身时注意：能脱离呼吸机的患者，尽量暂时脱机后翻身；不能脱机的患者，要 在移动患者头颈部与气管导管的同时，将呼吸机连接管一起移动，避免气 管导管因过度牵拉扭曲或脱出而导致气道阻塞,气管插管的日常护理,口腔护理,牙垫防咬管,1.口腔气管插管应选用适当的牙垫，牙垫比气管导管略粗些，避免患者咬扁导管，固定时应将牙垫的凹面贴紧气管导管，便于固定。 2.每日将口腔气管插管移向口角的另一侧，减轻导管对局部牙齿、口腔粘膜和舌的压迫。,1.经鼻气管插管患者的口腔护理较容易进行。 2.经口气管插管时，由于患者无法有效吞咽
10、，口腔分泌物较多。口腔内合适的温度和湿度，有利于细菌生长繁殖。经口气管插管时难以用棉球进行口腔擦拭，可选择口腔冲洗。 冲洗前检查气囊压力，确定气道无漏气。将头偏向一侧，注入口腔护理液，用负压在下方吸出，反复数次，直到口腔清洁无异味。口腔护理常采用生理盐水、1%双氧水、2%碳酸氢钠或多贝尔氏漱口液。,*,正常人一天经呼吸丢失的热量约为1470 J，丢失水量约为250 mL 来源：A comparative study of condenser humidifiers. Anaesthesia 1976;31(8):10861093.,气管插管的气道湿化,无论使用哪种设备，均应能在30时使吸入气的
11、湿度至少达到30 mg H2O/L,主动湿化：热加湿器（Heated humidifier, HH）主动地增加吸入气体的湿度及温度,被动湿化：热湿交换器（Heat and moisture exchanger, HME）/人工鼻以被动方式保存患者呼出气的温度及湿度，并释放入吸入气中。,呼吸机管路不推荐每日更换，建议可以每48小时更换一次，甚至更长,存在以下情况时选用热加湿器：原发肺部疾病 气道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；体温过低（32）；呼出气潮气量低于送气潮气量的70%（如大的支气管胸膜瘘、气管导管球囊破裂或密封不全；自主呼吸分钟通气量过高（10 L/min）；需要频繁进行药物雾化吸入。
12、,在HME与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果“较好”;没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果“一般”;没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果“差” 热加湿器如有吸入气温度监测应使吸入气温度处于332分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果“较好”分泌物性况及量没有变化为湿化效果“一般”分泌物明显变稠为湿化效果“差”,A,B,气管插管的气道湿化,湿化装置的选择,湿化效果的监测,HME常规为5天，如5天后呼吸功能无改善应更换为热加湿器如患者第5天开始脱离呼吸机，更换为热加湿器气管切开患者可能能够使用更长时间，这类患者是否需要更换为热加湿器可根据临床实际情况决定出现与HME相关的禁忌症时更换为热加湿
13、器（见“湿化装置的选择”）如果分泌物变得逐渐粘稠应更换热加湿器HME被分泌物污染而需要更换3次/天,1.热加湿器更换后严格消毒，加水 时注意清洁操作，湿化用水应无菌 2.更换管道回路时不需要更换自动加水系统，但不能在病人间交叉使用 3.管道中的冷凝水应视为污染物，严禁倒回入热加湿器中,C,D,气管插管的气道湿化,HME更换为HH,注意事项,气管插管常用气道湿化液,生理盐水：等渗，维持纤毛功能。较常用。但水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部 的刺激和使气道粘膜失水。所以国外已不将作 为常规滴药。,无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。,A,B,
14、1.25碳酸氢钠：可以软化痰痂。,0.45氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。,C,D,清除人工气道及气管内分泌物,保持导管畅通,降低呼吸道感染危险,气管插管的气道吸痰,确保足够的通气量,气管插管的气道吸痰,吸痰物品： 1. 吸痰包、无菌吸痰管（成人：14、16FG，儿童：10、12FG）吸痰管外径不大于人工气道内套管内径的2/3。 2. 无菌手套、无菌纱布、容器、水或生理盐水、注射器（2ml， 5ml）、简易呼吸器 3. 负压吸引装置（-80 -120mmHg）,吸痰压力 1. 成人： 100 mmHg 120 mmHg 2.儿童： 80 mmHg 100 mmHg 3.婴儿： 60 mmHg 80 mmHg,注意事项：吸痰时间1015秒；两次吸痰间应充分给氧；避免气道内充生理盐水，保持足够的体液。,分泌物性状的量化,分泌物量的评价,分泌物性状的量化及分泌物量的评价,气管插管的气道吸痰,昆明医科大学第一附属医院,昆明医学院第一附属医院重症医学科胡仁政,
