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1、成人严重感染与感染性休克 血流动力学监测与支持指南,(2006) 重症医学分会,引 言,严重感染( severe sep sis)及其相关的感染性休克( septic shock)和多脏器功能障碍综合征(multip le organ dysfunction syndrome,MODS)是当前重症加强治疗病房( ICU)内病人主要的死亡原因,也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。 在美国,每年有75万例严重感染病例发生,超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病例数总和,病死率大概在20% 63%左右,与急性心肌梗死的院外病死率相近。且患病率以每年115%的比例增长,预计到2010和2
2、020年,严重感染的患病数将达到93万和110万。,引 言,严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征,其血流动力学的复杂性使支持治疗目标的实现更为困难,因此,血流动力学的监测与分析并根据血流动力学指标的变化给予及时支持治疗就显得尤为重要。,引 言,为使重症医学工作者对成人严重感染与感染性休克的血流动力学监测与支持的时机、方法与目标有一个全面、系统的认识,以便进行规范化的临床实施,重症医学分会组织相关专家,依据近年来国内外研究进展和临床实践,制定成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南。,严重感染与感染性休克的血流动力学特点,循环系统主要表现为体循环阻力下
3、降同时伴有心输出量正常或增加,肺循环阻力通常略有升高。 体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血流动力学改变,这种状态通常被称之为高动力型血流动力学状态。,严重感染与感染性休克的血流动力学特点,血流动力学改变的基础是外周血管的收缩舒张功能的异常,从而导致血流的分布异常。 在感染性休克发生的早期,由于血管的扩张和通透性的改变,可出现循环系统的低容量状态。 经过容量补充后,血流动力学则表现为高动力状态。 外周阻力下降、心输出量正常或升高,作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成为感染性休克的主要特点。,严重感染与感染性休克的血流动力学特点,感染性休克的这种氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是分布性休克
4、的主要特征； 与低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧输送减少的特点有明确的不同。,推荐意见1 感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点,应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧( E级),严重感染与感染性休克的诊断,感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。 临床上沿用的诊断感染性休克的标准包括: (1)临床上有明确的感染; (2)有SIRS 的存在; (3)收缩压40mmHg至少1h,或血压依赖输液或药物维持; (4)有组织灌注不良的表现,如少尿 1h,或有急性神志障碍。,严重感染与感染性休克的诊断,2001年,有关方面的专家学者对相关的概念进行重新论证,认为虽然这些定义在临床应用
5、方面存有一定缺陷。但尚无足够的证据改变1991年所制定的这些定义。 临床上需要更具体的指标(如生物学指标等)对全身性感染的严重程度进行更为明确的区分 。,严重感染与感染性休克的诊断,会议建议应用PIRO 系统,希望提供更清晰的、定量化的诊断标准。 PIRO系统包括 易感性(Predisposition) 、 感染侵袭( Insultinfection) 、 机体反应( Response)、 器官功能不全(Organ dysfunction) 。,严重感染与感染性休克的诊断,该系统相应地反映: (1)病人的基础情况、对炎症反应的基因特征; (2)致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征,感染源的部
6、位、严重程度和对治疗的反应; (3)机体炎症反应特点和特异性生物学指标(如降钙素前体、C反应蛋白、人类白细胞相关性抗原、白介素等)的意义; (4)器官受累的数量、程度及其相应的评分系统。 从对感染过程的认识和对感染性休克的定位,可以看出一些基本概念的转变。这种转变正在影响着对感染性休克的诊断和临床治疗的决策。,推荐意见2 应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程,对这个过程的认识有助于早期诊断( E级),严重感染与感染性休克的血流动力学监测,常规血流动力学监测包括 体循环的监测参数:心率、血压、中心静脉压(CVP) 与心排血量( CO ) 和体循环阻力( SVR)等; 肺循环监测参
7、数:肺动脉压( PAP) 、肺动脉嵌压( PAWP)和肺循环阻力( PVR)等; 氧动力学与代谢监测参数:氧输送(DO2 ) 、氧消耗(VO2 )等; 氧代谢监测参数:血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度( SvO2 )或中心静脉血氧饱和度( ScvO2 )的监测等。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,严重感染与感染性休克时组织持续缺氧,传统临床监测指标如心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应。 监测和评估全身灌注指标(DO2、VO2、血乳酸、SvO2 或ScvO2 等)以及局部组织灌注指标(胃黏膜pH测定或消化道黏膜PCO2 测定等
8、)很有必要。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,CVP、PAWP和心室舒张末容积是常用的反映心脏前负荷的参数, SVR为监测左心室后负荷的指标, PVR为监测右心室后负荷的指标,每搏输出量、心室每搏做功指数、射血分数等指标反映了心肌收缩力的变化情况。 监测CVP对右心容量的调整起到了一定的指导作用； PAWP与左心前负荷的变化更具有相关性。,严重感染与感染性休克的血流动力学监测,肺动脉漂浮导管( Swan2Ganz导管)是血流动力学监测的有效手段,； 近年来有些研究显示肺动脉漂浮导管会增加病人的并发症,使病死率升高； 但也有随机、多中心、大规模、前瞻性临床研究表明,肺动脉漂浮导管在危重病治
9、疗中对病人的病死率、总住院时间、ICU住院时间、器官支持治疗时间均无影响 。,推荐意见3:严重感染与感染性休克的病人应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测(E级) 推荐意见4:早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克病人的治疗(E级),常用监测指标的选择与影响因素,临床表现 严重感染和感染性休克具有一系列反映组织灌注降低的临床表现,如平均动脉压(MAP)和尿量减少、皮肤温度降低或花斑、毛细血管再充盈速度减慢和神志改变,这些征象可以作为感染性休克的诊断依据和观察指标,但是这些指标的缺点是不够敏感,也不能较好地反映组织氧合。 作为治疗目标,一般认为尿量必须达到0.5mL/
10、kg/h以上。 相比收缩压或舒张压,MAP能更好地反映组织灌注水平,故一般以MAP 6570mmHg视为组织灌注不足,在感染性休克的血流动力学支持中需要维持MAP在65mmHg以上。 血管收缩药的使用可以提高MAP,但此时组织灌注仍可能不足。,常用监测指标的选择与影响因素,推荐意见5:对于严重感染与感染性休克病人,应密切观察组织器官低灌注的临床表现( E级)推荐意见6:严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管( E级),常用监测指标的选择与影响因素,CVP和PAWP CVP反映右心室舒张末压, PAWP则反映左心室的舒张末压,都是反映前负荷的压力指标。 一般认为CVP 812 mmHg、PA
11、WP 1215mmHg作为严重感染和感染性休克的治疗目标。 因此,中心静脉导管应在严重感染诊断确立时即早期予以留置;而肺动脉漂浮导管的应用则须结合临床谨慎考虑。 CVP和PAWP的临床价值也存在争议。如有研究表明, CVP不能反应全身组织缺氧的情况;而即使是在健康志愿者中, CVP和PAWP也与心室的充盈程度没有必然的关联。,常用监测指标的选择与影响因素,此外,除去医务人员的技术原因,还有其他因素影响CVP与PAWP测定,如心率、左心室顺应性、肺静脉压、胸腔内压等。正压通气和 10mmHg的PEEP则会使PAWP明显升高。 动物实验表明腹腔高压或腹腔室间隔综合征可提高CVP和PAWP,腹内压达
12、到20mmHg以上时尤其显著。 因此, CVP和PAWP的单个测量值价值不大,但在参考基线水平的基础上观察其动态变化则有一定意义。,常用监测指标的选择与影响因素,推荐意见7:严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管( E级) 推荐意见8: CVP 812mmHg、PAWP 1215mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标,但应连续、动态观察(E级),常用监测指标的选择与影响因素,SvO2、ScvO2、 SvO2是严重感染和感染性休克复苏的重要监测指标之一。 SvO2 是混合静脉血氧饱和度,反映组织器官摄取氧的状态。 当全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送时, SvO2 降低,提示机体
13、无氧代谢增加。 当组织器官氧利用障碍或微血管分流增加时,可导致SvO2 升高,尽管此时组织的氧需求量仍可能增加。 在严重感染和感染性休克早期,全身组织的灌注已经发生改变,即使血压、心率、尿量和中心静脉压仍处于正常范围,此时可能已出现SvO2 降低,提示SvO2 能较早地发现病情的变化。,常用监测指标的选择与影响因素,ScvO2 与SvO2 有一定的相关性,在临床上更具可操作性,虽然测量的ScvO2 值要比SvO2 值高5% 15% ,但它们所代表的趋势是相同的,可以反映组织灌注状态。 一般情况下, SvO2 的范围约60%80%。在严重感染和感染性休克病人, SvO2 4mmol/L,病死率达
14、80% ,因此乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。,常用监测指标的选择与影响因素,但仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态,如合并肝功能不全的病人,血乳酸浓度明显升高。 进一步研究显示:感染性休克病人复苏6h内乳酸清除率10%者,血管活性药用量明显低于清除率低的病人,且病死率也明显降低(4712% vs 7217% , P 2mmol/L所持续时间。 更多的学者认为连续监测血乳酸水平,尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。因此,动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。,常用监测指标的选择与影响因素,推荐意见10:严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸
15、清除率的变化(C级),常用监测指标的选择与影响因素,组织氧代谢 严重感染与感染性休克时局部组织灌注及氧代谢改变往往发生较早,监测局部组织灌注状态与传统的容量、压力、血氧等指标相比,对于早期诊断、判断治疗效果与预后更为重要。 胃肠道血流低灌注导致黏膜细胞缺血缺氧, H+释放增加与CO2 积聚,消化道黏膜pH值(pHi)是主要反映组织细胞氧合状况的指标,而PtCO2 的监测较pHi更为直接、精确。研究显示:严重创伤病人24h连续监测pHi, pHi7.30组存活率明显高于pHi 7.30组; pHi 7.30持续24h,病死率可高达50%。 因此有学者认为以纠正pHi为治疗目标,有助于改善感染性休
16、克的预后。,常用监测指标的选择与影响因素,但最近一项大样本前瞻性研究却发现,即使维持胃黏膜pHi7.30,病死率也未获得显著降( 38.5%vs39.6% ) 。因此,尽管测定pHi可以了解组织氧合,但是能否做为感染性休克病人指导治疗的指标尚不确定。 有关黏膜内PCO2 测定及黏膜- 动脉PCO2 差值(mucosal arterial PcO2gap,Pr-aCO2 )监测判断感染性休克预后的临床研究显示,在尚未有效复苏时,该项指标不能评价预后; 而经早期复苏血流动力学稳定的重症病人,死亡组黏膜PCO2及Pr-aCO2 明显高于存活组,说明此时的局部氧代谢状态与感染性休克病人的预后密切相关。,
