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1、急腹症的诊断和处理 (Diagnosis and Treatment of Acute Abdomen) 邵逸夫医院 危重医学科 徐秋萍,一、急腹症的定义和特点 （Definition and characteristic of acute abdomen）,发病急,急腹症是以急性腹痛为突 出表现，需要早期诊断和 及时处理的腹部疾病。,一旦延误诊断或抢救不及时，就可能给病人带来严重危害和生命危险！,变化多,进展快,病情重,炎症(inflammation)性病变：细菌感染、毒素等。 脏器的穿孔或破裂(perforation or rupture)：血液、胃液、胆 汁、胰液、尿液等的化学刺激。 脏
2、器梗阻(obstruction)、绞窄或扭转：异物、寄生虫或结石阻 塞的机械性作用。 局部缺血性改变：血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痉孪等。 出血(bleeding)：如肝癌自发性破裂，血液的化学刺激 损伤或创伤(injury or trauma)：腹部损伤，可伴出血和/或脏器破裂、扭转等多种因素。,二、急腹症的分类和病因 (Classification and pathogeny of acute abdomen),一般症状（general symptom）腹痛（abdominal pain）消化道症状（digestive symptom）其他伴随症状（other）,三、急腹症的临床表现
3、(clinical manififestation),急腹症的临床表现,发热 精神差、乏力、疲倦等 休克表现,（一）一般症状(symptoms),是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。,（二）腹 痛(abdominal pain),腹痛分类,按神经支配、传导途径分类,按疼痛病变部位分类,按疼痛性质分类,躯体性腹痛 内脏性腹痛 感应性腹痛,真性腹痛和假性腹痛,阵发性腹痛 持续性腹痛 胀痛或刀割样腹痛等,急腹症的临床表现腹痛,1按神经支配、传导途径不同分类：（1）躯体性腹痛（又称体干性腹痛）：是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相
4、应脊髓节段所支配的皮肤。（2）内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号通过交感神经通路传入脊髓，（3）感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。 这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Heads Zones）,急腹症的临床表现腹痛,躯体性腹痛的特点： 痛阈较低、痛觉敏感 疼痛常伴有腹膜刺激症 定位明确 植物神经反射缺如或少见 体格检查特点是肌紧张、反跳痛。,急腹症的临床表现,内脏性腹痛的特点： 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感 疼痛范围广泛而弥散，定位含糊 疼痛性质和程度与脏器结构有关 疼痛部位与脏器胚胎起源有
5、关 常伴有植物神经反射, 体格检查特点为压痛或深压痛,急腹症的临床表现,2.按引起腹痛的病变部位分为：真性腹痛和假性腹痛假性腹痛:非腹腔内脏器引起的腹痛。如： 胸腔内脏痛中枢神经系统疾病脊柱疾病血液和造血系统疾病内分泌、代谢疾病胶原疾病:风湿特殊感染、中毒、电解质紊乱诊断,急腹症的临床表现,3按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛 刀割样腹痛钻顶样腹痛 搏动性腹痛胀痛 钝痛（隐痛）,急腹症的临床表现,急腹症的临床表现,恶心、呕吐：注意呕吐物内容、形状和性质。 排便状况：有无排便、便秘或腹泻、大便的颜色和性状。,（三）消化道症状,发热黄
6、疸血尿月经规律变化等。,（四）其他伴随症状,急腹症的临床表现,四、腹痛的机理 （mechanism of acute abdomen）,真性内脏痛：是因为内脏的传入神经终末受刺激所致 原因：空腔内脏壁肌层张力的改变，实质性内脏包膜受压迫。特点：钝性或绞痛定位模糊、不准确痛阈较高腹痛部位与脏器的胚胎起源位置有关,腹痛的机理,壁层腹膜痛：是因为腹壁、腹膜壁层及肠系膜受刺激所致特点: 感觉敏锐定位准确持续性常伴有固定压痛和肌紧张,腹痛的机理,牵涉痛躯干性牵涉痛：一部位神经末梢感受器神经根经同一神经根的另一神经分支传出另一部位疼痛。内脏性牵涉痛：内脏刺激内脏神经内脏反射恶心呕吐内脏运动反射的反射弧腹壁
7、肌肉反射性收缩躯干牵涉痛,腹痛的机理,腹痛的诱因：油腻、饮酒、饱食、剧烈活动、驱虫不当等。 腹痛发生的缓急：由轻逐渐加重多为炎症性病变，突然加重或迅速恶化为实质性脏器破裂、空腔脏器穿孔、梗阻、扭转等。,腹痛的机理,腹痛的部位：腹痛开始或最显著的部位往往与病变部位一致。 腹痛的性质：持续性腹痛：炎症、血液及内容物。阵发性腹痛：多为空腔脏器平滑肌 痉挛或梗阻结石、蛔虫等）。持续性腹痛阵发性加剧：空腔脏器炎症与梗阻并存。,腹痛的机理,腹痛的程度：腹痛的程度可反应腹内病变的轻重，但有个体的差异。功能性病变腹痛剧烈，而缺乏明显器质性改变的体征。病变组织坏死时，腹痛常不重。,腹痛的机理,腹痛的放射：胆囊炎
8、或胆石症的疼痛放射至右肩或肩胛下角。胰腺炎放射至腰背部或左肩。胃十二指肠后壁溃疡向后放射至11-12胸椎。肾和输尿管结石放射至下腹部、大腿内侧和会阴部。,急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）关键问题：诊断是什么？是否需要急诊手术,五、急腹症的诊断 （diagnosis of acute abdomen）,年龄和性别、既往史,收集病史,分析腹痛特点,体格检查,1,2,3,4,辅助检查,5,急腹症的诊断,1收集病史(history taking)要求：对病人热情，取得病人信任和配合既要针对性、系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导，做到艺术性与
9、真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。,急腹症的诊断收集病史,急腹症的诊断分析腹痛特点,2.分析腹痛特点,准确的诊断来自对病史和腹痛特点的细致分析,（1）诱因油腻饮食-胆囊炎，胆石症饮酒，暴饮暴食-胰腺炎剧烈活动-肠扭转餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔饮食不当-肠梗阻,分析腹痛特点,分析腹痛特点,（2）腹痛部位疼痛多与病变部位一致下列情况下腹痛与病变部位不一致： 转移性腹痛 牵涉痛或放射痛 非腹部疾病性腹痛,腹部的分区,四区法,九区法,神经分布与内脏关系,分析腹痛特点,（3）起病情况由轻逐渐加重：炎症性病变突发起病并迅速恶化：多为空腔脏器穿孔、扭转或实质性脏器破裂,分析腹痛特点,（4）腹痛
10、的性质持续性腹痛：炎症、血液及内容物。阵发性腹痛：空腔脏器平滑肌痉挛或梗阻（结石、蛔虫等）。持续性腹痛阵发性加剧：空腔脏器炎症与梗阻并存。,分析腹痛特点,分析腹痛特点,（5）腹痛的程度腹痛的程度可反应腹内病变的轻重，但有个体的差异。功能性病变腹痛剧烈，而缺乏明显器质性改变的体征。病变组织坏死时，腹痛常不重。,3. 年龄与性别(age and sex)：婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。儿童：蛔虫或嵌顿疝。青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、胆囊炎、胆石症多见。男性：胃十二指肠穿孔多见。,急腹症的诊断年龄与性别,4.
11、既往史(previous illness)胃十二指肠穿孔多有溃疡史。胆囊炎、胆石症、阑尾炎等有过去发作史。粘连性肠梗阻多有腹部手术史。,急腹症的诊断既往史,5. 体格检查(physical examination) （1）全身情况 神志、病人反应能力、表情、体位，疼痛或不适的程度等。 病人烦躁不安、面色苍白、出汗，或仰卧屈膝、侧卧不动，明显脱水，黏膜干燥，眼窝凹陷，呼吸浅快等提示病情很重。 心率快伴低血压，说明容量不足。 皮肤黏膜黄染提示胆道感染。 高热提示有感染发生。,急腹症的诊断体格检查,（2）腹部检查望：有无手术切口、瘢痕、腹胀、腹式呼吸有无、胃肠蠕动波，腹股沟区有无肿块或疝气，脐周有无
12、静脉曲张等。触：手法轻柔，自非疼痛区开始，最后到病变部位。着重检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压痛最显著部位即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛，不受意识的支配，为腹膜炎的重要客观体征。结核性腹膜炎触诊如柔面感。老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克病人，腹膜刺激征较实际为轻。,急腹症的诊断体格检查,叩：先从无痛区开始，用力均匀,肝浊音界、移动性浊音,叩痛最明显的部位。 听：主要是判断胃肠蠕动功能，肠鸣音有无、频率和音调肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水声机械性肠梗阻，肠鸣音消失是肠麻痹的表现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。低血钾
13、时肠鸣音减弱或消失,急腹症的诊断体格检查,直肠指诊与妇科检查急腹症病人，应作直肠指诊，注意有无血迹、黏液、肠腔内新生物等等，女病人如怀疑妇科疾病应作妇科检查。,急腹症的诊断体格检查,6. 辅助检查 实验室检查血液：常规、生化及其他相关检查尿液：尿常规、尿淀粉酶等 影像学检查x-线: 胸腹部平片B型超声波内窥镜、腹腔镜等CT、MRI等 诊断性腹腔穿刺、灌洗等,急腹症的诊断辅助检查,六、急腹症的鉴别诊断 （differential diagnosis of acute abdomen),1、首先鉴别是否确为外科急腹症外科急腹症腹痛大都是最先出现的或最主要的症状内、儿科范围的疾病即使有急性腹痛，一般
14、也不是最早出现或最突出的表现，或者至少尚有其他同样突出的症状存在,兼有腹痛和发热先有腹痛而后发热的是外科病而先发热后有腹痛的是内科病 心绞痛上腹或“心窝部”疼痛外，常有明显的心脏病体征 肺炎或胸膜炎除上腹痛以外，常有咳嗽、气促及肺部罗音等症状,外科急腹症的特点腹痛较重，且部位明确伴压痛而拒按腹式呼吸常受限制或消失明显的腹膜刺激征 内科病腹痛的特点较轻，痛无定处不拒按不伴腹式呼吸消失和腹膜刺激征,具体病例须注意特殊性老年病人腹痛可能很轻微，压痛与肌紧张等也可能不明显细胞计数和体温都可能不升高，甚至正常幼儿不严重的病变（如单纯阑尾炎）即可引起明显的全身反应，有时高热，白细胞也显著增高,2、鉴别病变
15、是何性质临床诊断包括二个内容（1）指出病变的性质（2）认定病变的器官急腹症的鉴别诊断，也可以从这二方面去进行分析，一般先确定病变的性质，然后不难根据腹痛和其他阳性体征的位置，进一步确定病变部位或发病器官,外科急腹症的病变性质，可概括为下列六类1、急性炎症(Acute inflammation)（临床上最多见）包括: 急性阑尾炎、急性胆囊炎和急性胰腺炎等特点: 起病一般比较缓慢、腹痛为持续性，开始较轻，以后逐渐加重局限性压痛明显的局限或弥散性腹膜刺激征,2、急性穿孔(Acute perforation)包括: 胃、十二指肠溃疡穿孔，外伤性肠穿孔及病理性（伤寒、痢疾、蛔虫等）肠穿孔等特点: 属炎症
16、范围，但起病急骤，腹痛比较剧烈，胃、十二指肠穿孔时可有休克、腹膜炎症迅即累及全腹，腹膜刺激征范围广泛、腹内常有游离气体和多量渗液,3、急性出血(Acute hemorrhage)包括: 外伤性的肝、脾及肠系膜血管破裂、子宫外孕破裂等特点: 发病突然，多数有外伤史广泛的腹痛和腹膜刺激征，但程度上一般不如穿孔性腹膜炎常有急性贫血和出血性休克表现，腹腔内有移动性浊音,4、腔道急性梗阻(Acute obstruction of bore)包括：肠梗阻（单纯性）、胆道梗阻（结石、蛔虫），以及尿路梗阻（结石）特点：起病急骤，腹痛剧烈，绞痛有阵发加剧，一般无腹膜刺激征，梗阻器官不同，可有肠蠕动亢进，黄疸或血尿等特殊表现,5、脏器急性绞窄(Acute strangulation of viscera)包括: 各种绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿扭转及脾扭转等特点: 起病急骤，剧烈、持续而有阵发加剧的腹痛，早期无腹膜刺激征，晚期可有不同程度的腹壁压痛，腹内常扪及肿块，且伴明显压痛,
