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1、心房颤动治疗,大连市中心医院 汪浩,心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常。在美国，约有230万房颤患者，每年因房颤住院的患者约400000例。我国房颤的流行病学资料尚不完备，估计全国房颤患者在1000万以上。从流行病学的角度来看，房颤主要是发生在有心血管疾病的老年人。因此人口老龄化和心血管疾病如心肌梗死和心力衰竭生存率的提高，都为房颤的流行奠定了基础。在未来50年，房颤将成为最流行的心血管疾病之一。,房颤最严重的并发症之一是体循环血栓栓塞，特别是脑卒中。房颤与脑卒中的关系在风湿性心脏病患者中早在70年以前就观察到了，而非瓣膜性房颤同样也是脑卒中的危险因素，这一点在近20年才逐渐被接受。197
2、8年，Framingham以及研究报告经年龄、性别和血压状态调整后，非瓣膜性房颤患者脑卒中的危险仍是其他患者的56倍。随后在不同国家完成的许多临床研究证明，非瓣膜性房颤动是脑卒中的危险因素。,心房颤动（房颤）的病因有多种，所有能够对心房肌产生影响，导致包括心房扩张、心房肌增生、缺血、纤维化、炎性浸润和渗出等改变的以及病都属于房颤的病因。此外，很多与年龄相关的改变，如淀粉样物质沉积和纤维化也可能与老年患者的房颤发生率增加有关。交感和副交感神经活性也会对心房的电生理特性产生影响，从而促发房颤。全身感染、肺部疾病、肺栓塞、甲状腺功能亢进、其他一些代谢异常都可能促发房颤。15%的房颤患者没有器质性心脏
3、病，也没有其他常见促发房颤的原因，这类房颤称为孤立性房颤。,心房颤动(房颤)特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。房颤的发病机制包括多种，如快速的局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制；也包括炎症介质以及自主神经系统活动参与等。不同人群房颤的发病机制并不相同，不同发病机制的房颤对不同治疗方法的反应也不相同。,根据房颤的发作特点，房颤可分为三类：阵发性房颤(paroxysmalAF)、持续性房颤(persistentAF)及永久性房颤(permanentAF)。1阵发性房颤 指持续时间7天的房颤，
4、一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。3永久性房颤 指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。,四、房颤的治疗,(一)治疗原则1目标 房颤的治疗目标包括：寻找和纠正诱因与病因，室率控制、预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律(节律控制)。室率控制策略是不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗的方法使室率控制在一定的范围内。节律控制的目的为恢复或维持窦性心律，有时根据患者的病情采取的策略不一定成功，需要采取另一种方法。但无论是室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据脑卒中的危险分层选择血栓栓塞预防策略。,2节律控制和室率控制的选择 有症状的房颤患者的治疗方式应个
5、体化选择。在选择节律控制和室率控制策略时需要考虑以下因素：房颤的类型和持续时间；症状的严重程度：伴随的心血管疾病；年龄；其他疾病；短期和长期的治疗目标和；药物和非药物治疗的选择。,在选择室率控制作为长期治疗策略时，需要考虑永久性房颤对患者今后有何影响。房颤持续一段时间后，由于电重构和机械重构，恢复窦性心律比较困难，有可能成为永久性房颤。认识到这一点的意义是不要忽略维持窦性心律的时间窗问题，尤其是年轻的房颤患者。根据AFFIRM(theAtrial FibrillationFollow-uplnvestigation of RhythmManagement，房颤进行心律控制的随访研究)等研究的结
6、论，合并有心脏疾病的持续性老年房颤患者若无症状+无需考虑恢复窦性心律。房颤的心力衰竭患者的心功能将随时间的延长逐渐恶化。,(1)目标：对于持续了数周的有症状的房颤患者，首先采取的治疗是抗凝和室率控制，之后的目标是恢复窦性心律。考虑转复心律时，若房颤的持续时间不详或超过48小时，应进行抗凝治疗。若室率控制不能有效缓解症状，建议恢复窦性心律。若房颤导致血流动力学恶化，应及时恢复和维持窦性心律。老年人可选用室率控制改善症状。,(2)对血栓栓塞并发症和死亡率的影响：与接受室率控制的患者相比，目前没有证据表明接受节律控制的患者脑卒中的发生率显著降低。对大多数存在血栓栓塞危险因素的患者而言，无论采取何种策
7、略，也无论在就诊时是否为房颤，都推荐采用长期的抗凝治疗。从理论上讲，节律控制优于室率控制，但尚无明确的证据显示二者在死亡率方面有差别。有可能是目前应用的抗心律失常药物的效果欠佳。目前认为，基础心脏病病变轻、年轻的有症状的房颤患者采用抗心律失常药物或非药物治疗方法转复房颤有益。,(3)下列房颤患者推荐采用室率控制：1)无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房颤患者；2)对于房颤已持续几年的患者，即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；3)用抗心律失常药物转复和维持窦性心律的风险大于房颤本身风险的患者；4)对于老龄(大于65岁)或心脏器质性疾病(包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于55mm)病因
8、未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有效。,药物和非药物治疗房颤的选择 药物和消融治疗对于节律控制和室率控制都是有效的。药物是节律控制的首选治疗方法，射频消融适用于药物治疗无效或者副作用难以耐受，且症状严重的阵发性房颤患者；对于无器质性心脏病的持续性或永久性房颤，如果抗心律失常药物治疗失败，亦可考虑采用导管消融治疗。近期小规模的随机临床试验表明，在维持窦性心律方面，导管射频消融的效果显著优于药物治疗，但能否降低房颤患者远期的卒中发生率尚待证实。综合考虑目前国内的条件，现阶段房颤导管消融治疗的参考适应证宜为：年龄75岁、无或轻度器质性心脏疾患、左心房前后径50mm、反复发作，症状严重且药物控制不
9、满意的阵发性房颤患者。鉴于现阶段房颤射频消融术的操作难度和潜在的严重并发症(如肺静脉狭窄、脑卒中、心房食管瘘等)的风险均显著高于常规心律失常的导管射频消融治疗，故推荐在有经验的电生理中心或有经验的医师指导下施行该项治疗。准备接受冠状动脉旁路移植手术或瓣膜置换的患者，在术中进行迷宫或左房消融治疗房颤是合理的选择。,(二)室率控制1目标 静息时室率控制良好的患者在运动时有可能心率过快，导致心室充盈受限和心肌缺血，因此有必要评价患者在次极量运动或24小时的心率变化情况，尤其是活动时症状明显的患者。房颤患者室率控制的目标是静息时室率范围是6080次分，中等程度的运动量心率维持在90115次分。2药物
10、推荐采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学，包括受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。,受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可用于控制持续性、永久性房颤或需紧急处理的房颤患者的心 室率。洋地黄类药物用于静息时室率较快的患者以及心力衰竭和静息生活方式的患者。受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂结合应用洋地黄类药物有助于室率的控制，但应注意剂量，避免心动过缓。无房室旁路的失代偿性心力衰竭合并房颤患者，可考虑静脉应用洋地黄类药物和胺碘酮。其他药物无效或有禁忌证时，静脉应用胺碘酮有利于室率的控制。各种药物的具体用法见表2。,失代偿性心力衰竭患者慎用受体阻滞
11、剂。有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂。不推荐单用洋地黄类药物用于阵发性房颤患者的室率控制。合并有预激综合征的房颤患者，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂和受体阻滞剂，因为房颤时心房激动经房室结前传受到抑制后可使其经房室旁路前传加快，致心室率明显加快，产生严重的血流动力学障碍，甚或诱发室性心动过速和或心室颤动。哮喘、肺心病患者可选择非二氢吡啶类钙拮抗剂。,钙拮抗剂地尔硫卓和维拉帕米对初发房颤心室率的控制非常有效。这些药物都可以静脉弹丸注射，直到心室率变慢为止。二氢吡啶类钙拮抗剂没有控制心室率的作用。对于70kg体重的患者，应用地尔硫革时可遵循“15法则”，即2分钟内注射15 mg，必要时在1
12、5分钟后重复一次，继而以15mgh维持，滴定输液速度，使心室率达到满意的控制。维拉帕米的用法是2分钟内注射510mg必要时在30分钟后重复一次。虽然两种钙拮抗剂都可能导致低血压。但应用维拉帕米时应特别注意，因为其作用时间长，低血压状态不容易逆转,3非药物治疗 对药物治疗不能有效控制心室率而有严重症状的房颤患者，房室结消融联合起搏治疗能有效地减轻症状。但右室起搏可能导致左室兴奋、收缩的舒张顺序的异常，长期可影响心脏结构和功能，左室起搏能克服右室起搏的不利的血流动力学影响。,(三)抗凝治疗1脑卒中的危险评估 因为1020的房颤患者将在未来发生严重的致残性脑卒中，脑卒中是房颤患者最大的威胁，因此应采
13、用脑卒中的危险来选择抗凝策略(见表3)。脑卒中的高危因素包括既往血栓栓塞病史(包括脑卒中、短暂性脑缺血发作病史、其他部位的栓塞病史)、风湿性心脏病二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后；中度危险因素包括年龄在75岁以上、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损(EF35或FS25)或糖尿病患者；低危因素包括年龄在6574岁、女性、冠心病和甲状腺毒症。,2选择抗凝方法 除非患者为孤立性房颤或存在禁忌证，所有的房颤患者，包括阵发性、持续性或永久性房颤，均应进行抗凝治疗。有任何一种高危因素和2种中度危险因素的房颤患者，选择华法林抗凝(国际标准化比率INR：2030)。1个中度危险因素或1种未证实的危险因素患者可以选择阿
14、司匹林(80325mg)或华法林(INR：2，030)。对于没有脑卒中危险因素的房颤患者，推荐采用80325mg阿司匹林预防脑卒中。建议置换金属瓣膜的房颤患者维持INR在25之上。对年龄小于60岁、没有心脏疾病或任一种血栓栓塞危险因素的房扑患者的抗凝治疗策略和房颤一样。房颤患者，不推荐应用华法林预防脑卒中。,3特殊情况下的抗凝治疗(1)转复窦性心律：房颤持续时间超过48小时或不详并准备接受药物或电复律的患者，复律前至少3周和复律后4周抗凝(1NR：2030)。房颤持续时间小于48小时伴有血流动力学不稳定的患者(如心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿)，应该立即复律，不应因抗凝而延迟。若房颤持续时间超
15、过48小时，但因血流动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给予肝素，首先静脉注射负荷量(801Ukg)，之后持续静注维持量181U(kgh)，调整剂量使活化部分凝血活酶时间(APTT)延长至正常对照的152倍。复律后继续口服华法林进行抗凝治疗(1NR：2030)至少4周。皮下注射低分子肝素的证据有限。,(2)心房扑动进行转复：应根据房颤转复的抗凝方法进行抗凝治疗。(3)接受手术或其他有创诊疗；没有置换金属瓣膜的房颤患者，可以在接受手术或有可能导致出血风险的诊断检查前一个星期停用抗凝治疗，而不用肝素替代。脑卒中风险高的患者在围手术期需要停用一个星期以上的华法林时，建议应用普通肝素或低分子肝素替
16、代。在围手术期新发生房颤的患者抗凝方法同上。,(4)房颤伴急性心肌梗死：持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，调整剂量使APTT延长至正常对照的152倍，除非存在禁忌证。(5)房颤伴甲状腺毒症：建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞(1NR：2030)，同房颤伴其他卒中危险因素的患者。即使甲状腺功能恢复正常，仍应继续以前的抗凝方案。(6)肥厚型心肌病伴房颤：建议口服华法林抗凝预防血栓栓塞(1NR：2030)，同房颤伴高危险因素的患者。 (7)75岁以上出血风险高的患者：建议口服华法林抗凝维持INR：1625预防血栓栓塞。,(8)介入诊疗：进行经皮冠状动脉介入术(PCI)的患者，术前需停用华法林，预防外周动脉穿刺部位的出血，术后尽早开始应用华法林，并将剂量调整到目标范围。对于PCI或血运重建术后的房颤患者，维持治疗应联合氯吡格雷(75mg)和华法林(1NR2030)，根据情况可以临时加用阿司匹林，但合用氯吡格雷、华法林和阿司匹林会导致出血风险增加。氯吡格雷的疗程根据植入支架种类的不同，裸金属支架至少1个月，雷帕霉素支架至少3个月，紫杉醇支架至少6个月，根据情况某些病人可能需要12个月或更长的时间。此后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。,
