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1、小儿脓毒症的诊治进展,中国医科大学附属盛京医院儿科 刘春峰,脓毒症-对人类的挑战 高发病率、高病死率、高费用,全世界：每1000人有3人发生严重脓毒症和感染性休克；每天约1400人死于脓毒症；在过去10年中严重感染的发生率增加了91.3%（每年1.5%-8.0%）；严重脓毒症病死率30%70%。 美国：年发生率: 750,000 cases ；2.26 cases/ 100 出院病人；51.1% 接受 ICU 监护治疗； 病死率: 28%，第10位致死原因，每小时25人死于严重感染或感染性休克 。 我国：每年患者超过300400万，死亡超过100万.,感染的增加趋势,未来10年内感染将有增加的
2、趋势 人口老龄化、早产儿的增加存活、器官功能支持的进步使危重患者存活增加； 感染认识及诊断的提高； 免疫损害人群的增加：AIDS病、肿瘤、化疗、器官移植等； 有创操作 (ventilators, catheters, prostheses) 细菌耐药（构成不恰当治疗的重要原因）,The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:695701,脓毒症增加的趋势,儿童脓毒症-死亡的主要原因,美国:年发病率0.56/1000（1995年，婴儿5
3、.6/1000) 住院的重症脓毒症病死率为10.3%.全国6.2/10万儿童死于脓毒症, 婴儿第四位死因，儿童第二位死因 意大利（15家PICU,2008) ：PICU中7.9%脓毒症，1.6%严重脓毒症，病死率17.7%，2.1%脓毒性休克，病死率56.8% 世界范围内，每年有1600万新生儿死于感染，其中发展中国家占60%，多由于传染性疾病所致 The World Health Report 2004: Changing History. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2004,儿童脓毒症,我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根
4、据统计，5岁以下儿童疾病构成中，80%是感染性疾病，其中1/3的死亡由感染引起，大多数死于细菌感染。 估计我国死于肺炎小儿约14万/年 2004年（25家PICU): ARDS调查，105例，原发病肺炎56%，其次是脓毒症28%, 病死率61%。,固有的免疫反应 脓毒症,病原微生物激活固有的免疫机制: 信息传递到细胞核, 阻遏基因的转录 抗微生物多肽的合成和释放 炎症介质的释放 适合的特异抗原抗体反应启动 机体对病原微生物侵袭的反应-脓毒症（病原和机体两个方面）-目前有过度渲染机体反应忽略病原的倾向！ 不同病原对机体的损害和引起的机体的反应是不同的-病毒、细菌等 存在进化的就有其合理性，机体的
5、反应总的应该是有利的，过度持续变为不利。,中心温度38.5或同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.54.0h，或各年龄组正常值2个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）； 白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟嗜中性粒细胞10%,儿童SIRS的新的标准 (20022005),Pediatr Crit Care Med.2005,6:2-8,各年龄组特定生理参数和实验室变量（低值取第5百分位，高值取第95百分位）,NA：不适用 Pediatr Crit Care Med.2005,6:2
6、-8,儿童脓毒症新的定义,1） 感染：存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或PCR）的感染；或与感染高度相关的临床综合征。 2） 脓毒症：SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果 3） 严重脓毒症：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍；急性呼吸窘迫综合征；2个或更多其他器官功能障碍； 4） 脓毒性休克（感染性休克）：脓毒症并心血管功能障碍 5）多器官功能障碍综合症（MODS） 2个或2个以上器官或系统功能障碍或衰竭 欧美国家脓毒症主要指细菌和真菌，由细菌致脓毒症93%。 败血症弃用（不能完全反映疾病的本质）,Pediatr Crit Care Med.2005,6:2-8,
7、诊断脓毒症的意义,提示感染引起了全身性炎症反应-多系统的启动激活-CRP及其他炎症介质在判断是否引起全身反应有一定的意义（局部感染不高） 提示感染的严重性（重症感染）-如肺炎合并脓毒症提示肺炎严重 脓毒症的诊断要结合感染部位的诊断，不同部位感染引起的脓毒症预后是有差异的，如血流感染最重，腹膜炎、肺炎、泌尿系感染、皮肤软组织感染 不明原因的感染时诊断脓毒症引起重视-查找病因,“国际脓毒症定义会议”2002,更为严格的诊断标准。主要内容包括: (1) 一般指标:体温及白细胞改变，呼吸心率增快，液体正平衡（出量入量）等;(2) 炎症指标:血清C 反应蛋白或降钙素原增高; (3) 血流动力学指标:高排
8、、低阻、氧摄取率降低; (4) 代谢指标:应激性高血糖; (5) 组织灌注变化:皮肤灌流改变、尿量减少、高乳酸血症; (6) 器官功能障碍:例如尿素和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血异常、高胆红素血症等。,PIRO 系统,(1) 易感因素（Predisposition）指脓毒症患者病前的基础状况、年龄/ 性别、文化/ 宗教习俗、对疾病及治疗的反应性、对脓毒症的易患性(遗传背景与基因多态性) 等; (2) 感染/ 损伤(Infection/Insult)主要涉及感染的部位、性质和程度、致病微生物种类及其毒性产物、药物敏感性等; (3) 机体反应（Response）: 要求所采用的指标和(或) 标
9、示物能够准确、客观地反映机体反应的严重程度, 通过临床流行病学观察, 以确定新的指标是否有助于脓毒症患者分层分析，如CRP在一定程度反应炎症反应的严重程度，凝血机制障碍的实验检查反应凝血障碍的程度; (4) 器官功能障碍(Organ dysfunction)：希望建立一个类似肿瘤患者诊断的TNM 系统清晰而又准确地反映器官功能障碍程度。,感染,病原微生物及产物 (exotoxin/endotoxin，PAMPs),机体细胞反应,氧化酶,血小板激活,激肽 补体,凝血病/DIC 血管/器官损害,多脏器衰竭,死亡,Endothelial damage,Endothelial damage,凝血系统激
10、活,细胞因子 TNF, IL-1, IL-6,Pathogenesis of Severe Sepsis,病原及感染的持续存在 机体免疫反应的持续异常,不良预后,治疗概述,病原及病灶的清除,病原微生物及产物 (exotoxin/endotoxin，PAMPs),机体细胞反应,氧化酶,血小板激活,激肽 补体,凝血病/DIC 血管/器官损害,多脏器衰竭,死亡,Endothelial damage,Endothelial damage,凝血系统激活,细胞因子 TNF, IL-1, IL-6,感染,调节机体反应,脏器功能支持,治疗概述,2002 opinion,针对机体反应干预、寻找魔弹的努力多数失败
11、,治疗概述,早期明确诊断 早期合理使用抗生素和病状清除 早期发现识别重症 早期干预和脏器功能支持病情发展到不可逆期则病死率极高,降低病死率,早期治疗,早期合理抗生素治疗和病状清除可能避免病情加重 及时发现病情加重-低灌注(意识改变、尿少、高乳酸血症、低氧血症等）、组织缺血缺氧、脏器功能障碍-及时干预是降低病死率的保证,重症脓毒症,重症脓毒症(感染性休克、ARDS、MODS)-感染持续存在的结果 多个系统如凝血纤溶系统、补体系统、各种炎性细胞及产生的炎症介质的激活和功能紊乱 多脏器功能损害或衰竭、内环境失衡、内皮损伤 治疗需要从多个方面，清除病原、调节免疫功能，维持各脏器功能，来恢复内环境稳定,
12、并最终为机体的恢复争取时间 到目前为止还未发现有所谓的“魔弹”能够解决脓毒症的所有问题。,循证医学为基础的指南-责任,严重感染与感染性休克治疗指南 及Pediatric consideration-Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock . Intensive Care Med, 2004 , 30: 536 555. Surviving sepsis campaign:International guidelines for management of seve
13、re sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2008,36:296-327. 儿科感染性休克(脓毒性休克) 诊疗推荐方案-儿科学分会急救学组;急诊学分会儿科组;中华儿科杂志，中国小儿急救医学2006 ，13 （4 ） 儿科今后应在推广应用方面下功夫。,循证医学为基础的指南-责任 回归到最基本-循证指导临床实践,Surviving sepsis campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008.Crit Care Med 2
14、008,36:296-327. 抗生素应用及病灶清除 液体复苏、血管活性药（目标导向治疗） 其他脏器支持治疗 。 采用循证医学为基础的综合治疗（sepsis bundle) 病死率明显下降（49%v23%,p0.05)Criti Care 2005,9(6):R764-70,抗菌素的作用-阻断进展-关键,感染(Infection),Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet
15、 D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.,Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.,抗菌素在脓毒症治疗中的
16、作用,预后： 阻断病情的进展,适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%,严重全身性感染(severe sepsis),死亡(death),感染(infection),激活炎症/凝血系统(sepsis),不适当抗菌素治疗： 抗生素未能有效抑制病原（未覆盖或耐药或未到达靶器官） 治疗时机过晚,Ibrahim Chest 2000,挽救生命,在ICU接受起始不适当治疗的重症感染患者的病死率*,起始适当治疗,起始不适当治疗,*病死率指总死亡率或感染相关死亡率 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.,
