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1、宫颈癌 (Carcinoma of cervix),发病率：宫颈癌是全球妇女仅次于乳癌的恶性肿瘤。癌症中居第五位，妇科恶性肿瘤的第一位。农村高于城市，山区高于平原。 发病年龄：多见于40岁以上，6069岁为又一高峰。 5年生存率50-55%，死亡率3-4/10万,局解解剖学 盆腔淋巴引流,病因,感染因素 1、人乳头状瘤病毒（HPV） 低危型：6 11 30 40 42 43 44 54 中危型：33 35 39 51 52 55 61 62 64 高危型：16 18 31 45 55 56 58 59 67 2、人疱疹病毒（HSV-）,3.病因 早婚、性生活过早及紊乱，早产、多产密产，经济状况
2、、民族、地理环境、感染等多种因素有关,病因,性行为 婚姻及妊娠因素 吸烟 避孕方法 其他因素,组织学发生和发展,柱状上皮：由粘液柱状上皮、纤毛上皮、储备细胞组成，复层鳞状上皮：由基底层、旁基底层、棘细胞层。宫颈上皮移行带：宫颈管柱状上皮和宫颈阴道部鳞状上皮相交界区域。鳞上皮化生。 宫颈癌的癌前病变 宫颈浸润癌的形成,宫颈上皮内瘤样病变（Cervical intraepithelial neoplasia CIN）,定义：宫颈上皮内瘤样病变是宫颈浸润癌的前期病变。是一组疾病的统称。它包括宫颈不典型增生，宫颈原位癌。,子宫颈上皮内瘤变 （cervical intraepithelial neopa
3、sia）,CIN: 宫颈不典型增生(癌前病变)(atypical hyperplasia)宫颈原位癌 (cervical carcinma in situ) 子宫颈不典型增生 （轻度中度重度）原位癌早期浸润癌,1、宫颈不典型增生,指宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度的异性变的细胞所代替，可发生在宫颈外口或移行带。病理特征：细胞分化不良、排列紊乱、仍有极性、细胞核大染色深、有核分裂、位于基底膜以上，渐渐向上延伸。,宫颈不典型增生分三级： CIN I 级：病变局限于上皮层下1/3,细胞大 小与正常细胞不同，排列不齐但仍有极性，细胞核大、深染，核分裂少。 CIN II 级：病变占上皮层下2/3,病变
4、于轻、重度之间，细胞核大、深染，核分裂相多，细胞边界清。 CIN III 级：病变几乎累积上皮全层，仅1、2层正常细胞，细胞异性性大，大部分未分化细胞失去极性成堆，核大、深染，核分裂相典型。,子宫颈上皮内瘤变的病理特点,重不典型增生,重不典型增生,重不典型增生,临床表现,早期症状： 白带多，赤带。绝经后阴道流血。接触性阴道出血。 晚期症状：尿急，尿频，肛门坠胀，下肢疼痛、肿胀。肾盂积水。消瘦，贫血，发热，全身竭 体征：检查可见肿瘤形态,子宫颈上皮内瘤变的病理特点,CIN 级,Carcinama in situ,2、原位癌 （Carcinoma in situ CIS）,宫颈上皮发生癌变，但未突
5、破基底膜，也未侵犯间质。细胞排列紊乱，无极性。细胞大，边界不清，核浆比例大。核异型性，大小变异大 ，染色深浅不一，核分裂相多见，常见不正常分裂。基底膜完整，间质未被浸润。有时癌沿柱状上皮向间质内腺体周生长。但基底膜以上无浸润称原位癌累及腺体。,3.诊断,一般无症状或有宫颈炎的症状，白带多，偶有赤带，接触性出血。 妇检：见宫颈糜烂、充血。与宫颈炎的体征无区别，仅糜烂程度重。必须辅以一些辅助诊断，病理确诊。,4、CIN的治疗,小病灶、轻病灶可随访。 电凝、冷冻、激光、锥切,宫颈病变治疗方法,宫颈锥切 电圈环切术(LEEP） 全子宫切除术 激光锥切 普通电刀锥切 物理治疗,5、 转归,宫颈不典型增生
6、是癌前病变，具有可逆性及进展性，一部分可自然消失，一部分可发展为癌，这以病变的程度有关。 轻的消退的可能性大于中、重度。反之重读发展为癌的可能性多于中、重度。转常率 级:13.5% 级:10% 级: 9.8% 平均为12.5%转癌率 级:0.97% 级:4.2% 级:23.7% 平均为25%,定义：宫颈癌变突破基底膜，侵犯间质 组织。鳞癌占9095%，腺癌占5%。随着免疫组化技术的发展，发病发生就了相应的变化，如神经内分泌癌等类型。,五、宫颈浸润癌,宫颈鳞癌,发生部位 浸润方式 组织学分级,病理,大细胞角化型:（高分化）有明显的角珠，有细胞间桥，癌细胞异型性轻，核分裂少。 大细胞非角化型:（中
7、分化）少量或无角珠，细胞间桥不明显，癌细胞异型性明显，核分裂多，核、浆比例高。 小细胞非角化型:（低分化）无角珠，无细胞间桥，细胞小，原始。核深染，含粗颗粒。,临床表现,一、发病年龄二、临床症状 三、盆腔检查 四、转移途径,转移途径,局部浸润 淋巴转移：与临床分期有直接关系 血行转移：少见，晚期可到肺、肝、骨、皮肤、脑等,临床分期,分期准则,1.分期必须在治疗之前确定,一经确立,其后不得更改。 2.分期不决时,应列入较早期。 3.淋巴造影、血管造影、CT、MRI超声扫描等均不能作为更改分期的依据。 4.分期应根据妇科检查结果,疑膀胱、直肠受累时,应依据膀胱、直肠镜检,并经组织学证实。,子宫颈癌
8、FIG0分期,0期 原位癌或上皮内癌(该期别不列入子宫颈癌治疗效果分析)。 I期 癌灶局限于子宫颈(癌扩散到子宫体在分期中未予考虑)。 l a期 肉眼未见癌灶,仅在显微镜下才能发现的微灶型浸润癌。间质浸润深度最深为5mm,宽度7mm。 I a 1间质浸润深度3mm,宽度7mm。 I a 2间质浸润深度3-5mm宽度7mm,I b临床可见癌灶局限于子宫颈或临床前病灶I a期。 I b1临床癌灶直径4cm。 II期癌灶扩展至子宫颈以外,但未达盆壁。癌累及阴道,但未达阴道下1/3。 II a癌累及阴道为主,无明显宫旁浸润。 IIb癌有或无阴道累及,但有明显的宫旁浸润。,III期癌浸润达盆壁，直肠检查
9、宫颈肿瘤与盆壁间无间隙,肿瘤累及阴道达下1/3。有肾盂积水或肾功能衰竭。（非癌所致的肾功能损害除外）。 IIIa癌累及阴道为主,已达下l/3。 IIIb癌浸润宫旁为主,己达盆壁,或出现肾孟积水和肾功能衰竭。 IV期癌扩散至真骨盆以外,或侵犯膀胱粘膜及直肠粘膜(膀胱泡样水肿不列为此期)。 IVa癌累及邻近器官,侵及膀胱粘膜或直肠粘膜。 IVb癌浸润超出真骨盆,有远处转移。,病史、体征、涂片、病理确诊,辅助检查,1).脱落细胞学：宫颈涂片，必要时刮颈管。但不能确诊，仅提供癌的信息。 2).碘实验： 3).阴道镜：观察宫颈上皮的颜色，血管的结构，鳞柱交界是否可见。 4).宫颈活检 ：于鳞柱交界处取材
10、，癌灶周边多点取材，有足够的间质。 5).宫颈锥切,鉴别诊断,病史、体征、涂片、病理确诊,预防,宫颈病变的高危人群,早期性行为 多个性伴或性伴有多个性伴 性伴有宫颈癌性伴 曾经患有或正患有生殖道HPV感染，HSV单纯疱疹中病毒感染 HIV感染 患有其他STD者 正在接受免疫抑制剂治疗者 吸烟、毒瘾者 有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者 低社会经济阶层,子宫颈癌三阶梯检测,细胞学+HPV-DNA检测 阴道镜检查 子宫颈活组织检查,宫颈病变,细胞学 HPV检测,阴道镜检 组织活检 颈管诊刮,(),CIN I,CIN II,CIN III,定期复查,物理治疗 (冷冻 电凝 激光
11、 ),LEEP,(重度非典型增生 原位癌),锥切（CKC）或 全子宫切除,治疗原则,IIa 以下手术治疗IIa 以上行放射疗,子宫颈癌的手术治疗,术式:全子宫切除术、良式广泛子宫切除术、广泛性子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术、卵巢移位术,(一)、手术治疗原则,CIN I：不治疗也能自然消退 CINII、III LEEP治疗 0期: 次广泛性全子宫切除，阴道、宫旁 2cm。 Ia期：广泛性全子宫切除，阴道、宫旁 3cm。 I b、 II a期：广泛性全子宫双附件+盆腔淋巴清扫。40岁以下可保留卵巢,手术治疗技术,宫颈锥形切除术诊断性锥切的指征及禁忌证:阴道镜检查结果不满意；颈管刮术阳性；子宫颈细胞学
12、与阴道镜检查不符(差两个级别以上)；怀疑微灶浸润癌或子宫颈原位腺癌；可疑浸润癌者为禁忌。,治疗性锥切指征及禁忌证:CIN I、II级(包括不愿观察的CIN I级及不愿保守治疗者)；拒绝或不能耐受剖腹手术的CIN III级(病灶较局限):对病灶较局限的年轻原位癌患者可作为主要的治疗手段；原位腺癌或颈管原位癌者等不宜用锥切治疗。,手术治疗技术,筋膜外全子切除 适应证:1)CIN III级、2)子宫颈原位鳞癌或伴局灶可疑早期浸润。 手术范围:1)全子宫切除,切除全部宫颈组织、2)不游离输尿管床,仅将输尿管推向侧方、3)年轻患者可保留一侧卵巢或一侧附件、4）阴道切除0.5-1.0cm，以减少残断复发。
13、,手术治疗技术,扩大的筋膜外全子宫切除术 适应证:l)子宫颈原位癌、2）子宫颈鳞癌I al期,无脉管浸润 手术范围:1)全子宫切除,切除宫旁组织及韧带在子宫筋膜外进行,切除全部宫颈、2)暴露宫旁输尿管,必要时打开隧道,游离输尿管、3)年轻患者可保留一侧附件或一侧卵巢、4)阴道切除1-2cm。,手术治疗技术,改良式广泛全子宫切除术 适应症: (l)子宫颈鳞癌I a2期或I al期伴脉管浸润 (2)子宫颈腺癌I al期 (3)子宫颈鳞癌、分化好、肉眼无明显病灶或病灶极小的I b1期 (4)子宫颈癌I b期或II期全量放疗后局部未控或放疗后限于宫颈的微灶复发者 阴道、宫旁切除3CM,手术范围:1)全
14、子宫切除,切除宫旁组织及韧带在子宫筋膜外进行,切除全部宫颈、2)暴露宫旁输尿管,必要时打开隧道,游离输尿管、3)年轻患者可保留一侧附件或一侧卵巢、4)阴道、宫旁切除3CM,手术治疗技术,经腹广泛性子宫切除+腹膜内盆腔淋巴清扫术。 适应证: (1)I b-IIa期子宫颈癌 (2)子宫颈残端癌宫旁无明显浸润者 (3)少数子宫颈癌IIb期放疗后局部未控者 （4）少数子宫颈癌放疗后中心性复发而膀胱直肠未累及者,手术范围:1)全子宫切除,切除宫旁组织及韧带在子宫筋膜外进行,切除全部宫颈、2)暴露宫旁输尿管,必要时打开隧道,游离输尿管、3)年轻患者可保留一侧附件或一侧卵巢、4)阴道切除3cm。,(三)、并
15、发症,手术并发症：损伤、充血 术后并发症：出血、瘘、淋巴囊肿、膀胱功能障碍、感染、肠梗阻、血栓性静脉炎等 预防：,三、放射治疗,(一).适应症,不能耐受手术的早期病人，IIa 期以上的各期病人。,禁忌症,Wbc 3109，PC7109 急性、亚急性盆腔炎未获控制 肿瘤广泛呈恶液质 尿毒症 急性肝炎 精神病发作 严重心脏病未获控制,(二)放射治疗 在子宫颈癌治疗中的优势：,1、80%以上的病例为中晚期,不适合手术治疗。 2、无论鳞癌还是腺癌对放疗均有一定的敏感性,放射治疗对子宫颈的原发灶及淋巴转移灶均能达到杀灭效应。 3、阴道、子宫腔呈一自然腔隙,可置入放射源直接针对原发灶进行照射。 4、子宫颈
16、癌的发展在相当长的一段时间内,病变局限在子宫颈局部和盆腔内。,5、放射治疗达到子宫颈癌根治剂量时,直肠膀胱受量基本在其耐受量范围以内。 6、适应症广泛,I-IV期患者均适合行放射治疗。 7、治疗效果好,早期子宫颈癌放疗与手术的疗效相当,晚期子宫颈癌放疗的5年生存率也可达到30%-50%.有些病例即使得不到根治疗效,也能获得满意的姑息效果,能减轻症状,延长生存期。,（三）腔内放疗,子宫颈癌腔内照射是指：将放射源置入子宫腔和阴道内进行近距离放射治疗,其目的是使子宫颈、子宫体、阴道及邻近的子宫旁浸润病灶得到致死剂量的照射,以消灭癌组织,同时尽可能避免盆腔正常组织受到过量照射。,A点: 颈管中线外2cm， 阴道穹隆外2cm B点: A点旁开3cm,
