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1、减重平板车步行训练,中国康复研究中心 朱镛连,偏瘫与截瘫现状,偏瘫 可由各种脑病和脊髓病变引起。列如脑血管病（CVD）即是。 CVD是神经系统多发常见病之一。资料表明，在住院第一周的CVD中，80有行走困难，6个月后约2030的生存者在无人帮助下仍不能行走。形势严峻。 引起截瘫的原因很多。例如交通事故引发的脊髓损伤（SCI）等。完全性SCI后一周，约90的患者可无任何感觉和运动功能。有报道236例SCI病人出院后3年，仅10可以独立行走50m。,康复治疗现状,在上世纪80年代专家们认为CVD的康复是自然性的，康复起不了作用。 经过约10年的康复实践，认为康复还是起作用的。例如1989年世界卫生
2、组织就对CVD康复的功效结论为：“脑卒中患者经正规康复后，第一年末，日常生活能够自理者达60；在复杂活动中需要帮助者占20；需较多帮助者占15；完全依靠帮助者5。在工作年龄的患者中，在第一年末有30可以恢复工作。 然而在诸多CVD康复的文献中，缺少随机对照，病人数不够多，也不是盲法。在多种康复方法中也找不出哪一个是最好。 对截瘫来说，康复效果还不如偏瘫。,减重平板车步行训练,历史沿革 减重平板车训练（body weight support treadmill training,BWSTT)原名为体重支持踩车（平板车）训练或减重步行训练。其组成由平板车步行系统和减重悬吊系统组成。 Finch和B
3、arbeau(1986)根据Rossignal和Barbeau的动物实验结果首先倡导用于人的身上。随后Visintin用于治疗下肢瘫痪患者。上世纪80年代末开始用于SCI患者。 研究表明，设备还可以治疗其他神经性疾患如脑瘫，多发性硬化，帕金森病，截肢骨科疾患等。,电动机械步行训练器,BWSTT的操作技术,开始需要人帮助病人在平板车上行走，反复步行，姿势要正确。 一个治疗师，坐在平板车旁，帮助瘫痪肢体摆动，使开始时能接触跟部，防止关节过伸，使步行对称性得到控制。 第二个治疗师站在病人后方，帮助体重转向站立肢体，以拇指压迫骨盘后方与/或以手掌抵体胸部以促使髋和躯体伸展。要严格防止病人在吊带上摆动，
4、因为他能影响负重而导致持续的髋屈曲。 据动物实验，下肢交替的负重与不负重和站立时髋关节伸展是主要外围附加驱使者，由此活化CPG，带的向后活动进一步促使髋的伸展。,BWSTT治疗参数,Hesse认为最好的平板车速度为约0.25m/s,(0.45m/s=1.0mph),减重不要超过30；在Visintin的病例中经4周训练后，只需减重或不再需要减重，第4周训练后90病人不再需要减重。 训练时间与次数 Hesse等：1530min/d.5次/w共计25节段；Wernig等（SCI)：30min/d.5*/w计222周。 一旦能到地上行走，站立要加半小时，并持续8-12周。,BWSTT的作用功效(1)
5、,BWSTT是一种特殊的作业(task-specific)方法.要想学习再行走，就必须去走（who wants to relearn walking has to walk。这种特殊任务即使病人反复练习复杂的步伐周期。不像传统治疗，在坐与站时主要的策划是对张力抑制和步行的准备任务。 病人穿戴改良的降落伞吊带以代替缺失的平衡反射，再借助活动带以增强行走活动，部分体重由吊带负担，使患者足以能携带他剩余的体重。 使偏瘫下肢在单独站立期不出现膝的倾倒和/或髋的过度屈曲.,BWSTT的作用功效(2),促使形成正常步行模式; 调节平衡,对称和协调,帮助控制姿势; 防止下肢产生废用现象; 增加心血管容量和耐
6、力; 产生最大节段感觉输入,最佳地易化脊髓和脊髓上的运动网络.,BWSTT的入选条件,病人要能独立坐于床边.不一定需要行走、站立能力； 心脏危险因素，下肢近期深静脉血栓形成，下肢关节挛缩，关节是限制因素； Pusher综合征不是排除内容（卒中后的特殊行为，病人从健侧主动地推离至侧位姿势,不平衡并易向瘫痪侧倾倒)。,BWSTT作用理论（1）,中心型发生器理论（Centra Pattern Generators, CPGs) 工作基础由Grillner等倡导，CPGs是一种神经元的网络，能够发生节律性的输出，如运动。它证实存在于中胸段脊髓横断的猫脊髓中。脊髓CPGs 在脊髓猫借助于运动着的平板车带
7、的外力或其他外界刺激如卡捏尾巴产生运动。 切断猫或猴的下胸段脊髓，但保存其节段性输入功能，经平板车训练，可以恢复行走功能。行走功能恢复决定于特殊感觉输入，可作为存在运动环路的间接证据，即在腰骶部脊髓中存在着CPGS。 因而CPGS对低水平的运动是实线(hardwired),刻板神经性连接，在运动情况下，存在于脊髓中。然而 CPGS单独不能发生正常步态也不能解释步态作业的随意运动控制。,BWSTT作用理论(2),中心型发生器理论 CPGs在灵长类与人类则不能明显呈现.这似乎是个体发生学与系统发育中对CPGs逐渐产生抑制所致. BWSTT在人行走功能上训练取得疗效,说明在人腰骶部也可能存在一个类似
8、CPGs。在人不完性颈或胸髓损伤时或当完全性SCI患者在进行BWSTT时,在无自主活动的下肢可见有EMG活动,它们不是由机械性牵拉肌肉,肌腱等引起,说明可能存在CPGs. 对脊髓功能学习机制,甚至在没有脊髓连接下,训练反复将节段感觉或本体感觉输入到腰髓神经元和中间神经元,可导致长时程增强(LTP)。由依赖性感觉运动学习机制（包括LTP）超脊髓损伤的技巧学习对皮质代表区的可塑性起重要作用。由于这种机制，保持最大量的步行训练，就有可能恢复行走。,BWSTT作用理论（3）,运动控制动力性系论 （Dynamic Systems Theory of Motor Control) 这个理论阐述了运动控制是
9、环绕着指向性行为目标而组织的。对有关于神经疾患损伤的病状如步行等需要一种导向性的作用（任务）训练，即干预要集中在需要的功能性任务上。必须提出基本障碍，再施用某些恢复实施。 应鼓励使用迟缓的反馈，言词和能触知的信号通过转换。脑的实践，任务的监护以促使好转。,BWSTT作用理论（4）,强迫使用概念（The Concept of forced use) 由平板车提供的反复，特殊任务（行走）的训练由Nudo等（1998）的动物试验进一步得到支持。 在松鼠猴造成偏瘫，在与未接受干预的猴相比时，经每日反复训练使猴的手恢复和有利于皮质发芽。卒中前后脑组织电生理检查,在自然恢复组发现手的,为作业(任务)所需要
10、的皮质代表区缩小,而在反复训练的猴,皮质手的代表区扩大,且可伸展至其他代表区。 因而反复特殊任务（作业，task-specific)训练可以加强功能与促进恢复。,Visintin M,Barbean H.Bitensky N.etal.A new approach to retrain gait in stroke patients through body weight and treadmill stimulation. stroke 1998;29:1122-1128100名卒中病人随机临床分为二组： BWSTT和TT（对照组）经6周训练后 BWSTT减重40开始，后逐步增加负重,6周未
11、80%可不减重行走。行走速度，平衡能力，下肢运动功能，地面行走耐力得分明显增高。3个月后随诊，地面行走速度和下肢运动能得分继续增加。,S.Hesse,B Helm,J.krajnik,etal.Treadmill training with partial body weight support:Influence of body weight release on the gait of hemiparetic patients,J Neuroreabil.1997,11:15-20 9例慢性脑卒中患者首先接受3周全面步行训练，未见有步行能力的改善； 接受BWSTT，经25个节段训练后：患者
12、在平衡能力，下肢运动功能和行走耐力恢复上均有改善； 病人行走速度，节律，步长和步态对称性等方面均有显著改善。,MC.Kosak,M.J.Reding.Comparison of partial body weight-supported treadmill gait training versus aggressive bracing assisted walking post stroke.Neurorehabil and Neural Repair.2000;14:13-14,对56名平均年龄为711SEM于卒中后403天进行试验,目的在探测BWSTT与均等支持但在生理上较少支撑行走程序(
13、ABAW)=者对步行训练上的作用.后者包括早期使用膝踝联合夹板与半侧平行杠帮助病人行走. BWSTT与ASAW(对照组)治疗时间为45min/d,5x/w,直至病人毋需帮助在平地上行走. 两组结果大体上元差别. 一个亚组具有三偏征的半球严重患者,他们各接受了12个节段的治疗后相比,在BWSTT组平地行走耐力,行走速度上均有显著功效. 临床显示,急慢性脑卒中病人不能行走,由BWSTT可以获益,严重病人开始功能行走分类0或1,有忽略征,偏侧感觉过敏,同向偏盲病人收益最大. 年龄,偏轻瘫侧,卒中后治疗时间不能作为BWSTT干预后果预测.,P.R.Trueblood:Partial body weig
14、ht treadmill training in persons with chronic stroke.NeuroRehabil 2001;16:141-153,对10名慢性脑卒中病人(年龄6713.38岁;病期为12.813.9月;左侧卒中4名,右侧为6名,所有病人均能独立行走至少9.14m.应用或不用助具或AFO. 病人随机分为3组行走,(1)平地行走有帮助;(2)平地行走有减重;(3)平板车行走有减重.3组均保持正常行走速度,减重至少为30%,但不超过40%. 3组病人行走时,胫前肌与四头肌两侧以表面EMG(sEMG)记录和开/关足型以stride分析器分析。 10名病人第2,第3组均
15、有站立,摆动时的对称性改进和所测肌的sEMG改进,在第1组的8名病人经68周反复减重训练增进了单肢支持,改进了全面步态对称性,Tinetti平衡计分也显著增进，sEMG测未见改变，故PBWTT可帮助卒中病人使步行平衡和正常化。,R.H.C.Silver,R.F.Macko,l.w.Forrester etal.Effect of aerobic treadmill training on gait velocity,cadence,and gait symmetry in chronic hemiparetic stroke:A preliminary report Neurorehabil
16、and Neural 2000;14:65-71,对5名平均年龄为60.42.7缺血性卒中后264.6月病人以改良的“起立,行走”任务即定向性任务平板车训练方式,试验能否改善步行的各个方面. 平板车训练研究,3x/w共3个月,所有病人均有步态的不对称性. 在试验前与后3个月平板车需氧训练(AEX)包括从椅上起立,行走3.1m无辅助,要安全和快以后回到座位,均进行录像.在3个月需氧训练后,所有起立和反归到座位(GURS)时间和立刻行走(SAW)节段进行计算. 结果说明GURS改进21%;SAW改进24%,步行速度改进33%(P0.01).平均节奏(步/m)增加9(p0.05). 较多障碍病人在步行速度上获益最大. 故说明对慢性,已经稳定偏瘫病人平板车练习可改进功能性地面行走.,I.Miyai,Y.Fujimoto,RPT,Y,Ueda.etal.Training training with body weight support:Its effect on Parkinsons disease Arch phys Med Rahabil 2000;81:849-852,
