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1、医疗机构免疫规划 工作要求,涂秋凤 主任医师 江西省CDC,内容,疫苗可预防疾病监测 AFP监测 麻疹监测 乙脑监测 乙肝监测 预防接种工作 新生儿首针乙肝疫苗接种 卡介苗接种,AFP监测 (脊髓灰质炎监测),消灭脊灰的历程 目前全球脊灰发病现状 全国AFP监测现状 AFP病例定义 AFP病例报告与调查 AFP病例的采样,脊灰是古老的传染病，在历史上给人类造成了非常大的危害。 2000年10月29日，世界卫生组织西太平洋地区宣布成为无脊髓灰质炎（以下简称脊灰）区域，标志着我国经过10多年消灭脊灰的工作，已达到无脊灰目标。 全国进入维持无脊灰状态,脊髓灰质炎（AFP）监测背景,1988年第41届
2、世界卫生大会决议提出全球2000年消灭脊灰 1991年李鹏代表我国政府向国际社会承诺 1991年全国开始建立脊灰疫情专报系统。 1992年后相继建立了国家级和31个省、市、自治区实验室网络 1994年将脊灰疫情专报系统改为急性弛缓性麻痹（AFP）病例监测系统。 2000年10月29日，我国所在的世界卫生组织西太区宣布实现了无脊灰目标。 在全球消灭脊灰之前仍然要长期运转。 AFP监测为消灭脊灰的重要策略之一,本土流行国家与脊灰报告病例数 (2000-2006年),病例数,流行国家数,注：数据截至2006年10月31日,去年同期1469例,尼日利亚（921） 印度（441） 索马里（32） 阿富汗
3、（29） 纳米比亚（19） 巴基斯坦（28）,印度（1600）,尼日利亚（355）,2007年与去年同期脊灰发病比较,印度676(62),巴基斯坦 40(9),阿富汗31(3),尼泊尔 5(0),注: 括号外为2006年病例数，括号内为2007年6月20日为止的病例数。,我国周边国家的脊灰流行情况,孟加拉 18(0),新疆,西藏,云南,广西,缅甸 0(8),脊髓灰质炎（AFP）监测网络,全国AFP病例监测医院分布 全国AFP监测实验室网络,脊髓灰质炎（AFP）监测系统在我国消灭脊灰和维持无脊灰状态工作产生了重要的作用,发现输入病例1例,中国最后一例脊灰病例,发现输入 病例3例,发现输入 病例1
4、例,发现重组株病例暴发,发现cVDPV 病例暴发,发现iVDPV 病例,1994年,1995年,1996年,1999年,2002年,2004年,2005年,2006年,发现VDPV 病例,发现变异 株病例,如何判定我国确实无脊灰野病毒的输入和由脊灰野病毒引起的脊灰流行？,重要的技术措施之一是开展AFP流行病学监测和实验室监测工作，通过高水平监测来发现和证明没有一例麻痹病例是由脊灰野病毒引起的。 天花的消灭，可以通过在人群中找麻脸，确定有无天花病例的存在，只要人群中有新的麻脸发现，即可证明天花病毒还在人群中传播。 而脊灰却不能以跛行者的发生来确定脊灰病毒是否在人群中传播，因为引起跛行的原因复杂，
5、并非仅仅是只有脊灰野病毒感染才能引起跛行。因而只能从发现麻痹病例着手，在麻痹病例中找出由脊灰野病毒引起麻痹的脊灰病例。若在这些麻痹病例中经过国家确认的合格脊灰实验室检测，从麻痹病例的粪便标本中检测到脊灰野病毒，才能确定有脊灰野病毒引起的脊灰和有脊灰野病毒的输入，反之则没有。,保持无脊灰状态主要策略,继续提高并维持高水平脊灰疫苗常规免疫接种率， 开展急性弛缓性麻痹（Acute flaccid paralysis（缩写AFP）病例的监测,AFP病例流行病学与实验室监测各项指标与标准,（1）15岁以下儿童非脊灰AFP病例报告发病率达到1/10万以上； （2）AFP病例监测报告（包括“零”病例报告）及
6、时率达到80%以上； （3）AFP病例报告后48小时内调查率达到80%以上； （4）AFP病例双份合格粪便标本采集率达80%以上； （5）AFP粪便标本7天内送达及时率达到80%以上； （6）省级实验室28天内完成AFP病例粪便病毒分离及时率达到80%以上； （7）未采集合格粪便标本及分离到脊灰病毒的AFP病例麻痹75天内随访及时率达到80%； （8）阳性分离物在14天内送国家脊灰实验室的及时率达到80%以上； （9）省级对聚集性高危病例和临床符合病例调查处理率达到100%； （10）对所有AFP病例进行最终分类的及时率达到100%； （11）国家脊灰实验室7天内完成省级脊灰实验室送达的阳性分
7、离物型内鉴别的及时率达到80%以上 （12）AFP病例麻痹60天内完成病毒型内鉴别及时率达到80%以上； （13）需进行核酸序列分析的阳性分离物应在完成病毒型内鉴别后14天完成序列检测； （14）国家级AFP病例分类专家诊断小组对临床符合病例的复核率达到100%。,AFP概述,“AFP”即是急性弛缓性麻痹Acute flaccid paralysis英文名称的缩写。急性弛缓性麻痹是脊灰病例临床表现的一个特点，但它也是其它如格林巴利综合征（GBS）和横断性脊髓炎等一系列引起儿童麻痹的神经系统疾病的临床特征。 从功能上讲，上运动系统和下运动系统受损都会出现同样的结果，即麻痹。但这两个系统的麻痹在临
8、床上是有差别的，其突出的区别即在下运动系统受损害时表现为弛缓性麻痹（软瘫）。 AFP的定义：所有15岁以下出现急性弛缓性麻痹症状的病例，和任何年龄临床诊断为脊灰的病例均作为AFP病例。 AFP病例不是一个单一的疾病种类，而是肢体任何部位出现的急性起病、肌张力减弱、肌力下降、肌肉萎缩的一组征候群。,AFP病例的诊断要点,急性起病 肌张力减弱 肌力下降 腱反射减弱或消失,常见的可出现弛缓性麻痹的疾病,脊髓灰质炎（小儿麻痹） 格林巴利综合征（GBS）（急性感染性多发性神经根神经炎） 横断性脊髓炎（脊髓炎、脑脊髓炎、急性神经根脊髓炎） 多神经病（药物性多神经病、有毒物质引起的多神经病、原因不明性多神经
9、病） 神经根炎、神经炎 外伤性神经炎（包括臀肌药物注射后引发的神经炎） 单神经炎 神经丛炎 周期性麻痹（包括低钾软瘫、高钾软瘫、正常钾软瘫） 肌病（重症肌无力、中毒性、原因不明性肌病） 急性多发性肌炎 肉毒中毒 四肢瘫、截瘫和单瘫（原因不明） 短暂性肢体麻痹,AFP病例监测监测医院,监测医院的设置 病例发生弛缓性麻痹后，一般都会就近到医院去看病，因此，医院是发现AFP病例的窗口，各级各类有儿科、神经内科、传染科的医疗机构的医务人员在发现AFP病例后，都有义务进行AFP病例的报告。 所有县级以上综合性医院、神经专科医院、儿童医院、传染病医院、综合性中医医院均是AFP主动监测医院，承担AFP监测任
10、务，规范监测管理工作，每旬开展AFP病例主动搜索工作,监测医院工作职责,本医院AFP病例发现与报告工作 负责制定本单位AFP监测报告程序和工作制度； 在本单位开展病例的主动监测 在疾病预防控制机构指导下组织开展对儿科、神经内科、传染科、病案室、预防保健科医生的AFP监测培训； 建立AFP病例监测登记本，进行AFP病例快速报告、旬报告和零病例报告； 协助疾病预防控制机构开展AFP病例调查采样以及AFP主动监测、漏报调查。 收集、补充AFP病例的临床资料，提供给辖区疾控机构。 AFP主动监测医院应于次旬2日前、以报表形式向辖区县级疾控机构报告“AFP监测医院旬报表”（附表，表2）； AFP主动监测
11、医院如经过核实未发现就诊AFP病例，应进行 “零” 病例报告。,AFP监测病例报告,快速报告： AFP监测要求能尽快发现病例，以便及时采取必要的措施，如调查、采集粪便标本、随访等。 因此，AFP监测医院应实行首诊负责制，接诊的医院和医生发现AFP病例后要立即向本院预防保健科，或向当地疾病预防控制机构进行报告，因为麻痹的早期（14天之内）粪便中的病毒分离成功率最高。报告的时限规定，城市12小时内，农村24小时内；报告内容为：发病地点、家长姓名、患者姓名、性别、出生年、月、日、麻痹时间、就诊日期和报告时间、临床初步诊断等。,AFP监测病例报告,旬报、零病例报告和主动监测： AFP监测医院预防保健科
12、每10天应到有关临床科室主动了解有无AFP病例，在主动监测的基础，填写“AFP病例旬报表”（附后），每旬的2日前向当地疾病预防控制机构汇总报告一次AFP病例报告情况，即使在10天内未发生AFP病例，也要作“零病例报告”，以确认该旬无漏报情况。,AFP监测病例报告,同时，县（市、区）疾病预防控制机构也应每隔10天派专人去AFP监测医院的儿科、神经内科、传染科、病案室等进行主动监测，了解AFP报告情况，检查有否漏报，并要求与病房医师见面，主动搜索AFP病例，共同查对出入院登记本或出院病历，核对有否漏诊、漏报情况，执行双签字制度，记录在册，以供上级核查。发现的AFP病例也应及时按要求报告。,AFP监
13、测流行病学调查,疾病预防控制机构接到AFP病例报告后，应在48小时内、派专业人员对病例开展个案调查，在临床医生协助下完成对病例的第一次流行病学调查工作。 调查按以下步骤进行： （1）了解发病过程：应了解麻痹发生时间、是否有发热/腹泻、麻痹部位是否对称、是否疼痛、有无外伤或注射史、就诊过程、OPV服苗史等。 （2）进行神经学检查：重点检查肌力、肌张力、腱反射、肌萎缩和肢体活动情况。 （3）填写个案调查表：要求完整、准确填写，避免缺项和漏项。如有调查表中未包括的症状或体征可用文字说明；调查时力求明确临床诊断。,AFP监测采样,采双份粪便标本 在AFP病例报告的同时，医生应立即开出留验患儿两次大便标
14、本的医嘱，以大便采集时间在麻痹出现后的14天内采集到的双份大便为合格标本（14天后的标本也需采集送检，但评判为不合格标本）。双份粪便之间隔为24-48小时内，每次留验样品的量为5-8克（约大拇指大小），装集在AFP病例专用采样瓶中，采样瓶上的标签写清患儿姓名、麻痹日期、采样日期，然后放入专供的塑料小袋内，保存在2-8的条件下，由当地疾病预防控制机构派专人取样， 送样 在标本采集后的7天之内送达省级脊灰实验室进行病毒分离鉴定。省级实验室在收到标本的28天后寄发检测结果报告，由地（市）、县（市、区）疾病预防控制机构分别保管备查（应附于AFP病例调查资料内保管）。,AFP监测随访,AFP病例在麻痹后
15、60天要进行随访调查，访视记录麻痹的恢复等情况。一般患儿在这一时期已离院回家，故此项随访工作由病儿所在地的疾病预防控制机构负责完成，其随访的调查表在麻痹后的75天内寄达省疾病预防控制机构，输入微机记录在案，报国家疾病预防控制中心。随访表超过75天送达省疾病预防控制中心，则为随访不合格（国家要求AFP病例随访合格率为80%），将直接影响监测工作的质量。 因而要求医疗单位在患儿出院时告知家长，在麻痹的60天前后，疾病预防控制机构将派人对患儿进行随访调查，并询问患儿出院后的居住地址（特别是外地就诊病儿，出院后不一定立即返回居住地），如与入院登记不一致时，则应转告接受报告的疾病预防控制机构，以便准时、
16、妥善地安排随访调查，尽量减少与避免失访。,AFP病历记录的要求,AFP病历也是监测的重要原始记录之一，对AFP病历的要求。 （1）病历书写要规范，对诊断AFP的根据要记述清楚。 （2）认真检查观察与记述病情变化，特别是有关肌力、肌张力的描写，尽可能避免模棱两可、含糊不清的描述，如“稍弱”“略减退”之类，肌力测试应按六级记录： 0级 完全瘫痪 1级 可见肌肉轻微收缩而无肢体运动 2级 肢体能在床上运动但不能抬起 3级 肢体能抬离床面 4级 能作抵抗阻力运动（此级幅度较大可分为4级和4级+） 5级 正常肌力 （3）每一例AFP病例均要由病房负责医生检查与签署意见。 （4）AFP病例在最后出院时尽可能给予明确的疾病诊断，并简述诊断之依据。 （5）每一例AFP病例最后要经当地的AFP诊断专家小组讨论明确， 是否属AFP病例；诊断疾病名称；60天后麻痹恢复情况；实验室（病毒）检测结果（由省脊灰实验室反馈）；书写病历摘要与县、区级专家组讨论结论，报省级AFP专家诊断小组复审备案，作为最后分类的依据之一。,
