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1、2018/9/22,GONGLU,1,抗菌药物 在临床治疗中的合理应用,天津医科大学总医院 巩 路,Evolving bacterial therary,2018/9/22,GONGLU,3,细菌耐药：全球性困惑,不耐药是暂时的,耐药是永恒的 使用不当是造成耐药的最重要因素 使用抗菌药物务必同时考虑耐药后果 追求抗菌疗效与减缓耐药产生同等重要,抗菌药物应用现状,抗菌药物是临床治疗感染性疾病的主要药物 按照WHO有关合理用药的标准，医院抗菌药物平均使用率应该低于30 我国使用率约为46.5，住院患者抗菌药物平均使用率约为70 外科手术患者使用率97100，I类清洁手术预防用药的比率高达96.9
2、与WHO所期望的目标相去甚远,抗菌药物不合理应用的主要表现,抗菌药物不合理使用的主要表现1.无适应证使用抗菌药物；2.手术预防用抗菌药物使用不当3.抗菌药物选择错误4.给药途径错误或用药剂量、时间错误5.疗程不足或过长6.不必要的多种药物联合或重复使用7.“经验”用药为主，不重视药敏试验8.缺乏询证医学依据，偏爱使用新的和昂贵的抗菌药物9.忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌10.患者不适当自我抗菌药物使用,检查中存在的问题,医院总体来说对抗菌药物合理应用还是重视不够，大部分医院都有医院感染及抗菌药物相关组织、机构以及制度文件文件，但是没有切实发挥应有的作用。（如：应用万古霉素作为手术预防用药、
3、对实际工作中所遇到的一些共性的问题也应由管理机构召开会议进行讨论和提出可行性指导意见。） 抗菌药物的分级管理基本没有执行，甚至一些医院、科室这方面的概念都不清楚。 一些手术科室的手术是二类还是三类不好界定，建议由专科学会制订出自己的标准,检查中存在的问题,大部分医院对抗菌药物的使用进行了检查有一定的奖惩措施，主要是与科室总体评价或科室奖金挂钩，但是对发现的问题及时反馈和及时整改还需继续加强。 围手术预防应用大部分医院术前应用都能做到合格，术后超时应用仍占较大比例，大体分为3种原因：不重视；担心感染多用12天；考虑有并发感染，但没有具体描述感染是在伤口或是在其他部位。 个别医院科室围手术预防用药
4、仍有不合理联合用药和使用三代和四代头孢菌素做预防用药。,检查中存在的问题,大部分科室的抗菌药物合理应用的文件流于形式，几乎很少有科室针对自己科室感染疾病的特点结合本医院的特点制订出切实可行的抗菌药物应用指南 一些医院没有建立细菌耐药监测，更不能发挥微生物检验对临床的指导作用 药剂科对抗菌药物合理应用的监管不够,抗菌药物合理应用的综合评价,适应症明确：必须是细菌感染，明确感染部位、感染性质和感染诊断。 经验治疗前送细菌培养和药敏试验并对结果进行分析。 用药剂量及使用方法正确、疗程适当； 经验治疗：当经验性用药72小时，临床有效时，不管细菌培养和药敏试验结果仍按原有方案继续治疗，用药时间根据相关指
5、南决定。临床治疗72小时无效（危重患者应用48小时无效）应及时修改方案。 围手术期预防应用：时间、药物、剂量、给药途径,管理的实施：检查与落实,抗菌药物分线管理的实施情况 抗菌药物指南的制定及实施情况 围手术期合理用药实施情况 抗菌药物在治疗应用的合理性 抗菌药物联合应用的合理性 管理制度落实及实施的情况 培训制度落实及实施情况 会议制度落实情况 对抗菌药物使用量的动态掌握情况 细菌耐药监测及定期公布落实情况 医务人员对抗菌药物合理应用其本知识掌握情况,阻 断 细 菌 耐 药 性 的 “ 恶 性 循 环 ”,感 染,合 理 治 疗,临 床 治 愈,细 菌 消 除,不 合 理 治 疗,细 菌 未
6、 消 除,传 播,选 择 耐 药 菌,耐 药 性 增 加,预防医院感染 提高诊断与治疗的效果 谨慎合理的使用抗菌药物 阻止耐药菌株的播散,抗菌药物临床应用的 基本原则,抗菌药物应用管理组织,医院药事管理委员会,医院感染管理委员会,抗菌药物管理小组,主管院长,抗菌药物治疗应用的基本原则,各医疗机构应严格管理抗菌药物的使用，制定抗菌药物合理应用管理规定，实行抗菌药物分线使用，根据各级医院具体情况，保留一定数量可供选用的药物，并有计划地对同类或同代药物轮换使用，将药物合理应用纳入医院质量管理，定期进行临床考核。 各医疗单位应根据当地和本单位病原菌变迁，耐药现状与抗菌药物品种应用情况，进行抗菌药物应用
7、品种的干预，包括限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施。,抗菌药物治疗应用的基本原则,各医疗机构应创造条件建立相应必备的细菌培养、鉴定与药敏测定常规，药敏试验按卫生部要求进行质量控制，并需监测耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、对万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌(VISA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）和耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)等，有条件者应开展细菌产生的超广谱酶（ESBLs）、I型-内酰氨酶(AmpC酶)等的监测。 抗菌药物临床应用是否正确合理基于以下两方面 (1)有无指征应用抗菌药物(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理 非细菌性感染不用抗菌药物，逐步降低无指征应用抗菌药物的比
8、例。,抗菌药物治疗性应用的 基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及
9、病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳则应参考药敏结果与临床情况调整用药方案。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和
10、排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯
11、性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）,给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免： 给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般疗
12、程7-14d或用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况如：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。药物更替一般应观察72小时，重症一般观察48小时。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互作用 对接受抗菌药物治疗的病人，应密切观察药物的毒副作用，并采取必要的预防措施，对较长时间使用抗菌药物的病人，要重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生 加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度 对
13、病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，应组织有关人员进行重点会诊讨论以提高治疗效果 抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。 制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本效果比。,抗菌药物 合理应用的管理,抗菌药物的分级管理,抗菌药物分级原则 【第一线药物】 疗效肯定、不良反应小、价格合理、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。 【第二线药物】 疗效好、但不良反应较明显或价格较贵的药物，为次选药物（二线用药），应控制使用，使用需说明理由，经上级医师（主治以上）同意。 【第三线药物】 疗效好、价格昂贵或近期刚研制出的应保留的抗菌药物，应严格控制使用。,抗菌药物的分级管理,抗菌药物的分级使用管理第一线药
14、物为首选药物 ，供临床需要开放使用使用，临床各级医师可根据需要选用。第二线药物的使用需根据患者病情需要并具备合理的用药指征，由经治医师申明使用理由，经上级医师（主治医师以上）批准同意使用。第三线药物为特殊指征药物，使用需由经治医师申明使用理由，经上级医师（副主任医师以上）批准同意。,抗菌药物的分级管理,抗菌药物的分级使用管理以下情况可直接用二线以上药物进行治疗，但细菌培养及药敏实验证实第一线药物有效时仍应使用第一线药物。 感染病情严重者：败血症、脓毒血症或伴有休克、呼吸衰竭、DIC等并发症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节
15、感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤及其他重症感染。,抗菌药物的分级管理,抗菌药物的分级使用管理以下情况可直接用二线以上药物进行治疗，但细菌培养及药敏实验证实第一线药物有效时仍应使用第一线药物。 免疫功能低下患者发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗者；接受抗肿瘤放、化疗者；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；WBC1109/L或中性粒细胞0.5109/L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病病人。 对一线药物过敏或耐药者。,抗菌药物 联合应用的原则,抗菌药物联合应用的原则,多数细菌性感染只需用一种抗菌药物治疗，联合用药只适用于少数情况； 一般用二联即可，三联、四联并无必要，徒然增加不良反； 联合
16、用药中至少一种对病原菌具良好抗菌活性，细菌对另一种也非高度耐药者；,抗菌药物联合应用的原则,联合用药的指征 1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2.单一抗菌药物不能控制的耐药菌、需氧菌及厌氧菌混合感染或2种以上病原菌感染。 3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药
17、通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,抗菌药物 预防性应用原则,抗菌药物预防性应用原则,抗菌药物预防应用必须充分权衡感染发生的可能性、药物预防的效果、是否会诱导耐药菌的产生、二重感染及不良反应和价格等因素后决定是否采用； 抗菌药物的预防应用仅适用于少数经临床实践证明确有效果者。预防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染，不能盲目地联合广谱抗菌药或多种药物预防多种细菌感染，反而有可能引起高度耐药菌感染而更难以控制。 仅适用于对有可能短期内起到预防效果的情况，一般不宜长期应用抗菌药物预防感染,如原发病可以治愈或缓解预防可能有效，反之尽量不用或少用。,
