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1、椎间孔镜技术的历史及现状,各种手术入路选择： 1、椎间孔镜入路：可解决,Far Lateral or Horizontal远外侧或水平入路,前路,1.椎间孔镜器械适用于前后左右任何手术入路 2.不同入路各有优缺点， 椎间孔途径适用范围最广,手术入路选择,Dorsolateral后外侧安全三角入路,P1,一.后外侧入路,解剖为安全三角工作区前界为出口神经根下界为下椎体的上终板内界延伸为行走神经根与硬膜囊,YESS是从内到外的技术,P2,手术步骤：1.常规椎间盘造影并注射美蓝对变性髓核染色2.中线旁开812cm，使用环锯对纤维环开口，通过安全三角进入椎间盘3.镜下摘除被染色的髓核，间盘内观察纤维环
2、破裂情况，射频电极进行纤维环成型和环状神经分支阻断4.移动套管和内窥镜至间盘外，在椎间孔外侧观察神经根和硬膜囊，清理碎片,适应症： 1.包容型椎间盘突出 2.与椎间盘内髓核有牵连的脱出型 3.极外侧型突出 4.椎间盘源性疼痛,后外侧入路的局限性,较难进入椎管，尤其髂嵴位置较高的L5-S1病人 横突宽和/或骨赘形成压迫神经根 椎管狭窄、椎间孔小 严重移位、游离椎间盘（非包容型），较大（超过椎管50%）中央型椎间盘突出，钙化椎间盘的病人 (Brayda-Bruno M, Cinnella P. 2000. Maroon JC. 2002.Yeung AT, Tsou PM. 2002.Kambin
3、 P. 2003),P3,二.远外侧或水平入路,P4,正常椎间盘水平穿刺 将直接损伤硬膜囊,椎间盘突出压迫椎管超过上关节突连线，水平穿刺时直接进入突出部位,主要针对中央型巨大突出，解剖标志为突出组织压迫 椎管超过上关节突连线。水平穿刺时越靠关节突越安全，注意C臂透视下观察肠管位置,三.后路或椎板间入路-L5S1,MED Interlaminar,MED技术大部分需要全身麻醉或硬膜外麻醉 工作通道较大，与开放手术相似 需要(18-20)mm长的皮肤切口和切除部分椎板 (Kambin P. 2003. Schick U, Dohnert J. 2002)，,微创局麻手术。 工作管道直径仅7mm 皮
4、肤切口仅（6-8）mm,P5,椎板间入路的椎间孔镜是MED的微型化，更微创。 共同的缺点：都通过后方入路，对椎管有干扰,比较,术中所见,神经根,P6,1.有限的移位或游离椎间盘 2.钙化的椎间盘 3.中央型椎间盘 4.尤其有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人,手术适应症,四. 椎间孔途径 -TESSYS技术,1.后外侧、远外侧、椎板间入路都有局限性 2.椎间孔入路即TESSYS技术适用于几乎所有类型椎间盘突出,TESSYS,YESS,No Chance for intradiscal techniques in cases of sequestred migated disc! 后外侧入路InOut
5、技术无法处理游离型病变,P7,侧面观,轴向观,逐级引导扩张,P8,背面观,手术入路的设计和原理,手术步骤：1.定位针插入小关节突外沿 2.弧形导杆插入神经弓上方保护下行神经并避免扩孔时损伤硬膜 3.逐级使用扩孔钻，磨削小关节突，扩大神经孔 4.工作套管沿纤维环表面进入椎管前方 5.在内窥镜直视下摘除突出组织 6.使用镜下骨凿和扩孔钻处理椎管狭窄、增生骨刺及钙化组织 7.根据病情可调整套管位置进入盘内，处理变性髓核或清理椎间盘,Transforaminal endoscopic access 内窥镜穿刺入路,P9,Curved rod for enter L5-S1,Problems with
6、strait instruments!,弧形导引杆引导下椎间孔成型，多级扩张暴露硬膜与神经,弧形导杆进入神经孔,P10,直型导杆难以进入L5-S1，必须使用弧形导杆,1.弧形导杆引导扩孔，切削小关节突外沿，扩大神经孔，暴露硬膜囊和 神经。2.弧形导杆卡入神经弓，保护神经并避免扩孔钻过度深入超过椎弓根中线损伤硬膜,使用扩孔钻扩大神经孔,弧形导引杆引导 下植入1级和2级 套管，再使用扩 孔钻切削小关节 突，扩大椎间孔,P11,逐级扩大神经孔,在导针和导管引导下扩孔,使用扩孔钻切 削小关节突外缘,5/2006 first endoscopic procedure L4-5 P.o. painfree
7、 time of 4 Weeks Early rezidiv after twisting Radicular pain L5 and hypesthesia of foot 8/2006 second look by THESSYS again Transforaminal sequestrotomy L4-5 Now painfree and no hypesthesia,49 y old patient,P12,Reamer over rod and sleeve 沿导杆和套管使用扩孔钻,Guide rod 导杆,Guide sleeve at the facet joint 定位在关节
8、突的套管,P13,Curved rod 1 into the foramen L4-5 弧形导杆进入L4-5椎间孔,Reaming over rod 2 and sleeve 2 扩孔钻沿第2级导杆和套管进入,Inserting forceps over working sleeve沿工作套管放入钳子,P14,Intra-Operative Endoscopic View 术中镜下所见图像,disc tissue or herniation 髓核或脱出组织,P22,Lig.long.post. 后纵韧带,Nerv神经,Lig.flavum 黄韧带,Herniation 突出椎间盘,镜下图像,P
9、23,pre,post,手术后2年对照,P26,pre,post,手术后2年对照,P27,Advantages of TESSYS-technique TESSYS技术优势,No general anesthesia,thus lower risk of nerve damage and thrombosis局部麻醉,神经损伤和血栓形成的风险极低 Minimal invasive approach, thus lower risk of infection and bleeding微侵袭,出血和感染几率低 Outpatient procedure possible 可以门诊手术 Recover
10、y to work on average after 8 weeks平均8周恢复正常工作 Rapid relief of the pain 迅速缓解疼痛 Minimal postoperative pain 术后疼痛轻微 Direct access to the sequester 直接摘除病变组织 High satisfaction of the patients 病人舒适度极高,P28,TES Alternative TESSYS技术的适应症,Transforaminal approach with variable angle degree角度可变的椎间孔入路途径 Tissue prog
11、ressive dilatation 逐级扩张 Previous Reamed Foraminoplasty正式手术前的椎间孔扩孔成型 Easy access to intradiscal space and to epidural space非常容易地到达椎间盘内和暴露硬膜嚢 Access to all intracanal herniations in any disc level, craneal or caudal migrated可到达任意节段， 所有类型椎间盘突出和神经、马尾移行,P29,Hazards 注意事项,Do not begin at level L5-S1!初期不要从L
12、5-S1开始入手 First step is Discography.术前做椎间盘造影 Lumbar Skoliosis with diskherniations are very difficult! Rotation !合并有脊柱侧突的椎间盘手术相对困难,注意病例选择 Puncture the facet joint first, than change the direction into the disc.做小关节成型后,再进入椎间盘 Controlling of each step by imaging in 2 planes每一步操作时均做正、侧位透视 If Direction of reaming is wrong-no complete removal of herniation如果扩孔时方向错误，将不能完全摘除突出组织 Reaming is too excessive- dura mater damage.如扩孔深度过深，将有硬膜囊损伤的风险,P30,手术设备,Joimax椎间孔内窥镜,三级扩张导杆、导管,穿刺定位套装及多级扩孔钻用于椎间孔成型,处理骨性狭窄的镜下扩孔钻,超过50种的专利器械 微创、安全地摘除病变组织,P31,P32,处理骨性病变的 专利器械,手术结束时刮削软骨终板，创伤修复 过程中，退变的椎间盘获得营养物质 补充，便于恢复与重建,P33,
