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1、社区卫生服务技术规范 社区结核病病例管理 （试用）,中国社区卫生协会,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,2,结核分枝杆菌传染途径：空气,咳嗽 喷嚏 交谈 唱歌,包含有结核分枝杆菌的微小粒子可飘浮於空气中长达数小时,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,3,结核病的历史,新石器时代(公元前10 0005 000年)人的颈椎骨化石(1904年在德国出土)，有结核病变 金字塔时期埃及24王朝的木乃伊中,发现脊柱结核病 公元前300年Aristotle提出结核病具有传染性 17世纪结核病在欧洲猖獗蔓延 18世纪中叶，英国伦敦的结核病死亡率高达900/10万,2018/9/2
2、2,CHAC 社区结核病病例管理,4,结核病的历史,1718世纪欧洲国家法律规定在病人死亡后,其接触物品应予焚烧 1869年动物实验证明结核病的传染性 1882年发现结核杆菌是结核病的病原 1887年英国开设结核病院 1897年提出结核病的飞沫传染学说,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,5,全球结核病负担,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,6,估算2005年全球结核病人,新发结核病 880万人 (740万在亚洲及次撒哈拉非洲) 结核病死亡 160万人(19.5万病人合并HIV)近年来结核病患病率和死亡率全球性下降,2005年在6个WHO地区结核病发病率趋于稳定或
3、下降,但新病人总数仍然轻度增加,非洲、中东和东南亚地区的病人负担仍在加大。,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,7,影响结核病控制的因素,DOTS(直接面视下的短程化疗)； 全球范围的耐药结核病播散； 与HIV的共同感染； 流动人口中的结核病； 针对结核病的新特异性药物； 比BCG有效的新疫苗,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,8,DOTS策略的推行,2005年全球212个国家中，187个国家实施DOTS策略，占全球人口的89%。,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,9,全球DOTS目标 （ 2005年）,新涂阳病人发现率 指标 完成 70 % 62
4、 %（中国的贡献为40 %）新涂阳病人治愈率 指标 完成 85 % 77 %,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,10,全球DOTS策略的实施(89%人口),2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,11,2005年结核病人报告情况,199个国家（全球人口之99.9 %）报告510万结核病例（新病人或复发），其中 DOTS地区报告490万报告240万新涂阳肺结核病人其中DOTS地区报告230万2004年210万病人接受治疗,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,12,中国新涂阳病人发现率,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,13,PPM-DOTS
5、,私人诊所和医院纳入国家结核病防治规划（包括诊断、治疗、报告和登记） 建立私人诊所、医院和公共卫生系统相结合的结核病控制网络 医院痰检质量控制，纳入NTP网络 完善结核病监测系统,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,14,化疗时代前结核病的治疗,19世纪疗养法 1882年人工气胸 1911年胸廓成形术 1933年人工气腹法 1937年萎陷疗法 1940年肺切除术,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,15,抗结核药物的发现,1944年链霉素 1946年对氨基水杨酸、结核胺 1950年乙胺丁醇 1951年异烟肼 1952年吡嗪酰胺 1955年环丝氨酸 1956年乙硫异烟
6、胺、卡那霉素 1962年卷曲霉素 1965年利福平,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,16,短程化疗的有效性,20世纪7080年代英国WFox教授首创短程化疗研究，先后进行了五次短化研究，设计了26套短程化疗方案，将传统的长程化疗疗程1824个月缩短至69个月 。 6个月短程化疗方案疗程结束时痰菌阴转率达到97%以上，停止化疗后随访2年细菌学复发率在3%以下。,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,17,化疗前后结核杆菌的定量分析,1976年Yeager报告对痰菌阳性病人在化疗前后做结核杆菌培养的定量分析,化疗前每ml细菌数106107,化疗2周后减少至5,化疗4周
7、减少至0.25,化疗后结核杆菌呈对数减少以至消失，降低了传染性。,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,18,短程化疗的机理,利福平杀菌作用启动速度快，特别是对短暂生长繁殖的半静止菌群的高效杀菌作用 吡嗪酰胺对偏酸性环境中（如巨噬细胞内）结核菌的特殊灭菌作用 含有利福平和吡嗪酰胺的化疗方案可缩短疗程。这是短程化疗方案之所以能使疗程缩短为6个月的主要根据。,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,19,短程化疗的两阶段治疗,痰涂片阳性病人，反映病变中A类菌群的大量繁殖，在化疗开始阶段，要用强有力的化疗方案，采用两种或两种以上的杀菌药，在2个月内杀灭大量繁殖的结核菌群，称为疗
8、程的强化阶段。 强化阶段治疗后，仍残留少数代谢低下或半静止的菌群，必须有足够长的化疗时间来消灭这部分“顽固”结核菌，以防止复发，为疗程的继续治疗阶段，可采用利福平和异烟肼，总疗程6个月。,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,20,每日用药和间歇用药,把一定浓度的抗结核药物加入含有结核菌的培养基，经过一定时间后，把药物滤去，定时作活菌计数观察结核菌的生长繁殖。 链霉素和利福平在接触六小时后，分别有810天和23天的延缓生长期。 异烟肼、乙硫异烟肼、乙胺丁醇等需接触24小时，可有510天延缓生长期。 结核菌的延缓生长期为间歇疗法提供依据。 间歇用药时，药物的剂量也需要加大。,2018
9、/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,21,药物顿服的机理,Gangadharam在异烟肼研究中，发现下列因素与治疗效果有关： （1）异烟肼服后六小时活性异烟肼的血清浓度； （2）血清浓度维持在0.2微克/毫升以上的时间； （3）高峰血浓度的数值； （4）血清浓度维持在1微克/毫升以上的时间； （5）血清浓度在0.2微克/毫升以上的曲线所包括的面积，即血清浓度与时间的乘积。 高峰血浓度的数值与治疗效果的关系最密切,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,22,每日剂量一次服用能达到较高的高峰血浓度，而分次服用只是在不同时间维持血清一般浓度。 抗结核药物如异烟肼，利福平、吡嗪酰胺、
10、乙胺丁醇和链霉素等一般都以日剂量一次应用，以便提高高峰血浓度的数值，提高药物的治疗作用。,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,23,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,24,WHO遏制结核病战略 (The Stop TB Strategy),远景一个没有结核病的世界 总体目标到2015年大幅度降低全球结核病负担，实现千年发展目标（MDG）以及控制结核伙伴目标 目的实现对高质量的诊断以及以病人为中心的治疗的普遍可及减少由结核病给人类带来的痛苦和社会经济负担保护贫困和脆弱人群远离结核病，减少结核菌/艾滋病病毒双重感染和耐药结核病支持开发新手段和新方法，并使之及时、有效地
11、应用,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,25,具体目标,到2015年使结核发病率停止上升趋势并逐步下降 与千年发展目标相关并由控制结核伙伴关系通过的的具体目标： 到2005年: 至少发现70%的涂阳结核病人，并治愈至少85%的病人 到2015年: 在1990年基线上降低50%的结核病患病率和死亡率 到2050年: 消除作为公共卫生问题的结核病 (每100万人口中1个病人),2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,26,遏制结核病战略的组成,1. 高质量的DOTS扩展和提升 2. 应对结核/艾滋病毒, 耐多药结核和其他挑战 3. 为卫生系统的加强作贡献 4. 结合所有的
12、卫生服务提供者公立-公立、公立-私立合作的措施 5. 动员结核病人和社区的力量 6. 促进科学研究,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,27,1. 高质量的DOTS扩展和提升,政府承诺体现在增长的、持续的资金投入 采用质量保证的细菌学方法发现病人 督导下的、采取病人支持措施的标准化治疗 有效的药物供应和管理系统 监控和评价系统，及对效果的评价,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,28,2. 应对结核/艾滋病毒, 耐多药结核和其他挑战,开展结核病和艾滋病防治合作活动 预防和控制耐多药结核病 关注监狱、难民和其他高危人群和特殊场所,2018/9/22,CHAC 社区结核
13、病病例管理,29,DOTS-PLUS策略,1、政府承诺 2、通过质量保证下的培养和药敏试验 (DST)诊断MDR-TB 3、在正确管理下，利用二线抗结核药物制定合理的MDR-TB治疗方案 4、确保不间断供应高质量的抗结核药物 5、制订适合DOST-PLUS规划的登记和报告系统,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,30,要素3 正确管理下利用二线抗结核药物制定 合理MDR-TB治疗方案（续）,正确的治疗方案 至少含4种有效化疗药物的标准化疗方案或个体化方案 抗结核药物注射剂的足量使用 (不少于6个月) 足够的疗程(不少于18 月，通常为18 24个月),2018/9/22,CHAC
14、 社区结核病病例管理,31,正确管理下二线抗结核药物的MDR-TB治疗方案,一线抗生素,H R Z E,注射用药物,SM KM CM AMK,喹诺酮类药物,CPX 环丙沙星 OFX 氧氟沙星 LFX 左氧氟沙星 MFX 莫西沙星 GFX 加替沙星,二线抗生素,疗效不确切的药物,PAS 对氨水杨酸钠 CS 环丝氨酸 Eto 乙硫异烟胺 /Pto 丙硫异烟胺,未被推荐为常规用药(氨苄青霉素/克拉维酸, 氨苯吩嗪,克拉霉素),药物的层次:,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,32,防止耐多药结核病 并重于治疗及管理,耐药性产生已经成为传染病控制的主要问题 主要是治疗不当而导致耐多药结核
15、病 要采取有力措施并重于传染性肺结核病人的治疗及管理，减少和防止耐药结核病的发生 要采用敏感药物和与之相关的监测措施 由于大量耐药结核病人的存在，需要有力的药物才能最终根除耐药结核病,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,33,3.为卫生系统的加强作贡献,积极参与到完善系统范围的政策、人力资源、财务管理、服务提供和信息系统的努力当中 分享包括肺部健康实用措施在内的加强系统的革新经验 吸纳其他领域的革新经验,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,34,4. 结合所有的卫生服务提供者公立-公立、公立-私立合作的措施 结核病关怀的国际标准 5. 动员结核病人和社区的力量鼓动、
16、沟通和社会动员 社区在结核病关怀方面的参与 允许病人开展结核病关怀 6. 促进科学研究基于规划的实施性研究 新型诊断方法、药物和疫苗的研发,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,35,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,36,结核病预防、检测和治疗需要 新的方法,现有的抗结核药已经使用了40多年，疗程需要69个月。服药不连续或无规律会导致产生耐药性。 目前最常使用的诊断技术方法已有100余年历史，其敏感性低（尤其是在有HIV共同感染时），也不能用于指示药敏。 目前使用的疫苗也已经有85年以上的历史，且只能为婴儿提供有限的保护，对儿童期以外的人群几乎没有什么保护作用。,2018/9/22,CHAC 社区结核病病例管理,37,加快开发新的技术方法,全球控制结核计划（20062015）（简称“全球计划”）估计，有27种药物、15种诊断技术方法和8种疫苗正处于产品研发的不同阶段，即从产品开发到临床试验,
