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1、.,1,晚期胃癌的治疗策略,.,2,总 结,主 要 内 容,胃癌基本知识,NCCN诊疗流程与病历实践,1,2,3,.,3,胃癌流行病学,世界平均上胃癌发病率约为17.6/10万 ，高的可超过100/10万，低的则不足10/10万 日本、智利、哥斯达黎加和匈牙利为高发地区 非洲、北美洲许多地区以及印度和印度尼西亚等国，胃癌的发病率较低,.,4,流行病学,胃癌是我国的第二大常见肿瘤。 我国属胃癌较高发病区 中国胃癌男女人口死亡率男性为20.9/10万，女性为10.2/10万高居各类恶性肿瘤之首 存在明显城乡差异城市：15.3/10万，农村：24.4/10万农村是城市的1.6倍,.,5,流行病学,我
2、国/期胃癌占总胃癌患者60%以上,.,6,流行病学,中国胃癌患者预后-5年生存率,AJCC分期 美国 日本 中国,A 78% 95% 93.7% B 58% 86% 80.2% 34% 71% 65.7% A 20% 59% 44.8% B 8% 35% 23.1% 7% 17% 10.8%,总计 28% 61.4% 40%,.,7,东方国家胃癌预后好可能原因？,早期诊断- 日韩国家在40岁的人群中每2年开展一次全国性胃癌筛查（如上消化道造影/胃镜）- 治愈切除患者50%为期患者 治疗差异- 手术：D2切除术是东方国家的标准治疗方案- 亚洲人群治疗效果佳：年龄轻、体型瘦 发病部位不同- 胃食管
3、交接癌发病率低,.,8,发病病因,.,9,发病病因,遗传因素胃癌患者的亲属中，一级亲属患病率二级亲属患病率一般人群患病率。其中一级亲属的患病率是一般人群的2-3倍。一小部分胃癌（1%-3%）与遗传性胃癌易感综合征有关。据估计，25%的常染色体显性遗传性弥漫型胃癌易感家族存在上皮钙粘素突变；这一类胃癌被称为遗传性弥漫型胃癌。例：拿破仑一家，其父、祖父、3个姐妹和4个兄弟，以及本人都死于胃癌。,.,10,发病病因,癌前状态 胃腺瘤性息肉：2cm者有恶变倾向，多发单发。胃溃疡：癌变率为5%。萎缩性胃炎：癌变率为10%。重度不典型增生者，约3/4有潜在的胃癌危险性。残胃癌：1.3%8.9%，且与手术后
4、经过时间呈正比。,.,11,解剖学（胃的结构）,胃的结构：胃壁从外向内由浆膜、肌层、黏膜下层和黏膜层构成 浆膜：属于腹膜脏层的一部分； 肌层：形成幽门括约肌（幽门口）； 黏膜下层：为疏松结缔组织，内有丰富的血管和淋巴管； 黏膜层：厚约0.7-0.8毫米，胃在空虚时黏膜形成许多不规则皱襞。,.,12,好发部位,胃癌好发于胃窦部位及胃体部，特别是小弯侧为多。资料统计，胃窦小弯最多，占43.7%；其次为胃体小弯,占19.5%；贲门部占9.0%；胃角部占6.5%；胃体大弯与胃底部最少见。,.,13,病理大体分型（1）,早期胃癌,病变仅侵及粘膜或粘膜下根据病灶形态分三型:型（隆起型）型（浅表型）常见a（
5、浅表隆起型） b（浅表平坦型） c（浅表凹陷型）型（凹陷型）,.,14,病理大体分型（1）,隆起型（I型）早期胃癌,表面隆起型（IIa型）早期胃癌,凹陷型（III型）早期胃癌,混合型早期胃癌,.,15,病理大体分型（2）,进展期胃癌 (中晚期),病变深度超越粘膜下层按Borrmann分型型 （结节型） 3%5%型 （溃疡局限型） 30%40%型 （浸润溃疡型） 50%型 （弥漫浸润型） 10%,.,16,病理大体分型,早期胃癌 进展期胃癌,.,17,组织病理学分型（WHO）,胃癌分为：腺癌、鳞状细胞癌、腺鳞癌、类癌、未分化癌和不能分类的癌，腺癌又分为：管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、 印戒细胞
6、癌,.,18,胃癌的lauren分型,管状腺癌、乳头状腺癌、 粘液腺癌、 印戒细胞癌，低分化腺癌普通型胃癌 Lauren将普通型胃癌分为肠型，弥漫型及混合型。,.,19,肠型及弥漫型的对比,肠型 弥漫型 年龄 55岁，男多 48岁， 女多，家族史 镜下 腺腔样 弥漫成片，无腺腔，分化差 起源 肠化生黏膜 胃固有黏膜 对应类型 乳头状，管状 低分化，印戒 外形 息肉 蕈伞 溃疡 弥漫浸润 分期 较早 N3及T3,T4居多 部位 下部癌 上部癌 HERB2 突变率高 预后 较好 差,.,20,特殊类型-AFP阳性胃癌,.,21,特殊类型-AFP阳性胃癌,.,22,特殊类型-AFP阳性胃癌,.,23
7、,特殊类型-AFP阳性胃癌,与常见的胃癌肝转移不同的是，除了肝转移外，腹腔淋巴结肿大，门静脉系统癌栓，表现较强的侵袭性，门静脉系统包括门静脉左右支及主干、脾静脉、肠系膜上静脉见大量低密度充盈缺损，受累血管扩张，增强扫描充盈缺损处明显强化。AFP阳性是胃癌预后不良的独立因素,.,24,转移途径,直接浸润蔓延 淋巴转移（主要转移途径） 血行转移，多见肝，其次肺 腹膜种植转移,.,25,临床表现（症状）,早期胃癌 无特异,类似溃疡病表现 进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难 幽门梗阻时出现恶心、呕吐，呕吐宿食 癌肿侵及血管可有呕血及黑便 晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质
8、，有转移部位的相应症状,.,26,临床表现（体征）,早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛 进展期：上腹部可扪及肿块 转移： 锁骨上淋巴结肿大 肝脏转移：可有肝肿大、腹水 直肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块,.,27,辅助检查,实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析 X线钡餐检查： 早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影 进展期胃癌的X线表现，诊断率可达90以上 结节型：充盈缺损 溃疡型：胃轮廓内龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断 浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄 胃镜+活组织检查：为目前最可靠的诊断手段,.,28,胃恶性肿瘤的分期制定,在肿瘤治疗中，治疗前进行准确分期、明确分期后采取最佳
9、治疗手段进行正确的治疗，这是最关键的环节，是正确制定治疗方案的基石，也是获得肿瘤根治希望的所在。 影像学检查内镜超声（EUS）：为早期胃癌必查项目PET/CT：术前分期准确率提高到68%腹腔镜：对腹腔种植和CT无法发现的转移。检出率提高 腹腔细胞学NCCN首次提到其在术前分期中的价值其阳性是胃癌患者根治术后复发的独立预后因素检测简便但存在阳性率低和假阳性的问题。有必要进一步探索,内镜观察黏膜表面病变形态 超声获得病变与消化管管壁各层次的相互关系及周围邻近重要脏器的超声影,.,29,.,30,贲门右 贲门左 沿小弯侧 沿大弯侧 幽门上区 幽门下区 胃左动脉周围 肝总动脉周围 腹腔干周围 脾门 脾
10、动脉干周围 胰十二指肠韧带内 胰头十二指肠后 肠系膜血管根部 结肠中动脉旁 腹主动脉旁,4sa. 胃短 4sb.网膜左 4d.网膜右 110. 下胸部食管旁淋巴结 111.膈上淋巴结,.,31,日本胃癌学会（JGCA）分期,原发肿瘤（T）T1 肿瘤侵犯粘膜层和/或粘膜肌层（M）和/或粘膜下层（SM）T2 肿瘤侵犯固有肌层（MP）或浆膜下层（SS）T3 肿瘤穿透浆膜（SE） T4 肿瘤侵犯邻近结构（SI）Tx 不明区域淋巴结（N）淋巴结分组分站（见ST-3）淋巴结转移程度N0 无淋巴结转移证据N1 第一站淋巴结有转移，第二、三站淋巴结无转移N2 第二站淋巴结有转移，第三站淋巴结无转移N3 第三站
11、淋巴结有转移Nx 区域淋巴结无法评估肝转移（H）H0 无肝转移H1 有肝转移Hx 不清楚腹膜转移（P）P0 无腹膜转移P1 有腹膜转移Px 不清楚,腹腔细胞学（CY）CY0 腹腔细胞学良性或无法确定CY1 腹腔细胞学可见癌细胞CYx 未做其他远处转移（M）M0 腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移M1 腹膜、肝、腹腔细胞学外有远处转移Mx 不清楚分期,.,32,.,33,分期记忆小诀窍,T+N=1-2 I期 T+N=3-4 II期 T+N=5-7 III期 T4bN0是个例外，属于IIIB期,.,34,胃癌治疗,局限期：手术，化疗，放疗晚期转移性胃癌：化疗，靶向治疗，对症支持,.,35,病人资料,
12、男性，51岁，公务员，于2008-10入院 半月前，患者腹胀腹痛，无黑便，无发热。 查体：无黄疸，浅表淋巴结无肿大，肝肋下3CM可触及，轻压痛。KPS:90分，住院营养评分：1分。 生化：胆红素正常，ALT：85U/L，AST：65U/L,LDH:205U/L.血常规正常。 术前免疫（-） CEA：68.13ng/ml，CA199:142.5ng/ml,AFP:3ng/ml,.,36,CT,肝内多发占位，胃壁增厚，肺内未见异常,.,37,胃镜,胃小弯侧可见一约2*2大小的溃疡，边缘不规整，质硬，触之易出血。病理：低分化腺癌。 经皮肝脏肿瘤穿刺提示：低分化腺癌,CK （+）,EMA（+）,CEA
13、 （+），AFP（-）CD68 （灶+），HerB2 （+）结合免疫组化考虑来源于消化道。,.,38,诊断：胃低分化腺癌肝转移（IV期） 下一步治疗,.,39,.,40,.,41,.,42,.,43,.,44,.,45,乳癌的检测标准,.,46,.,47,胃癌HER2检测标准,与乳癌不同较高的肿瘤异质性；HER2阳性以肠型胃癌多见，阳性细胞可以呈基底外侧或侧面的不连续膜着色。如以乳腺癌评分标准来评估胃癌，胃癌HER2评分会低于客观情况，其假阴性率可高达50%。,.,48,胃癌HER2检测标准,以Hofmann标准判定 IHC3+以及IHC2+/FISH+胃癌（或胃食管结合部癌），曲妥珠单抗联合化疗比单纯化疗的患者死亡风险下降了26%-35%。 （P=0.0046） 中国胃癌HER2阳性率范围为8.7%-13%， HER2状态与预后无关。,
