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1、脓毒症急诊麻醉病例讨论,-严重脓毒症患者的麻醉管理 刘向荣,病史特点,女性患者，45岁，体重约55kg。 既往体格健康，无过敏史。 因“排便习惯改变2月”入院，诊断为“直肠肿物”，全麻下行“腹腔镜下直肠部分切除+低位吻合术”，术后病理诊断：“直肠子宫内膜异位症”。 术后第七天患者出现神志昏迷、呼吸减弱、血压测不出以及室颤心律等休克症状，予气管插管机械通气、除颤等处理，患者为心肺脑复苏后状态。 考虑腹腔内感染出血，拟行急诊剖腹探查术。,术前指标,血常规：WBC 21.98*109/l，HGB 106g/l，PLT 182*109/l。 血生化：BUN 12.5mmol/l，Cr-2 254mmo
2、l/l，ECO2 15.7mmol/l。 血淀粉酶 3057U/L,尿淀粉酶 509U/L。 凝血四项：PT 22.3秒，其余正常。 D二聚体：11545ug/L。 超声：腹腔积液，双侧胸腔积液。,入室情况,18：30急诊入手术室，神志昏迷，停留气管内导管辅助呼吸，去甲肾上腺素持续静脉泵注。 心电监护：SPO2 100%，HR 180bpm,BP 81/39mmHg。,麻醉处理,1.力月西2mg iv镇静，罗库溴铵50mg iv 打断自主呼吸，气管导管接麻醉机机械通气控制呼吸，容量控制模式（VE：380ml，f:12bpm）。 2.18:20B超引导下右桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压，BP 9
3、0/39mmHg；同时连接连续心排量监护仪指导液体治疗，CO 4.3,SVV 182。 3.同时开放2条中心静脉通路和1条外周静脉通路，快速输注林格氏液和钠钾镁钙葡萄糖注射液补液治疗，同时监测尿量。,麻醉处理,4.继续静脉泵注血管活性药物调控血压：去甲肾上腺素0.5-1.5ug/kg.min,肾上腺素0.1-1.0ug/kg.min。 5.18:30动脉血气分析：pH7.168,pCO231.9mmol/l,BE-17mmol/l,iCa0.9mmol/l,Hb7.5g/l。 6.予碳酸氢钠液50ml滴注纠酸，葡萄糖酸钙1g泵注补钙。 7.18:40手术开始，芬太尼+依托咪酯+顺阿曲库铵维持麻
4、醉。,麻醉处理,8.继续液体复苏治疗，同时输注浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。 9.术中探查见腹腔大量积血，直肠吻合口瘘、左输尿管离断，行左输尿管端端吻合术+置双J管术+横结肠造瘘术+盆腔纱布压迫止血术。 10.术中尿量少，予速尿20mg、10mg分别两次静注。 11.22:24术中凝血四项结果：PT 27.6秒，INR 2.3，APTT 48.6秒，FIB 1.26g/L。予输注新鲜冰冻血浆和冷沉淀改善凝血功能。,手术结束,23:30手术结束，手术时间290min。23:40送ICU继续治疗。 术毕心电监护：SPO2 100%，HR 138bpm,BP 95/48mmHg。CO 2.6，SVV 1
5、2。 血气分析：pH7.281,pCO239.3mmol/l,BE-8mmol/l,K 3.6mmol/l，iCa 0.9mmol/l,Hb 9.2g/l。,麻醉总结,术中各生命指标：血压：需要大量血管活性药物支持，术中波动于70-105/30-50mmHg. 心率：180-135bpm。 CO：1.5-6.2。 Hb（血气分析）：4.1-9.2g/l。 pH值：7.168-7.281 电解质：无明显异常。,麻醉总结,术中用药：去甲肾上腺素：0.5-1.5ug/kg.min。 肾上腺素：0.1-1.0ug/kg.min。 碳酸氢钠：50ml。 速尿：30mg。 CaCl2:3g。,麻醉总结,术
6、中出入量：补液量：RSL 2000ml，钠钾镁钙葡萄糖注射液2000ml，0.9%NS 1500ml，碳酸氢钠液50ml，共5550ml。 输血量：CRBC 9.5U，FFP 2100ml，冷沉淀 7U。 出血量：约5000ml。 尿量：350ml。,术后转归,患者术后继续予快速补液、升压、止血等治疗，生命体征渐趋平稳：血压升至正常，心率下降，血管活性药物用量减少，尿量增多。 患者凝血功能异常，血小板减少，血红蛋白仍下降，继续补充FFP、冷沉淀，补充凝血因子VII，纠正凝血功能，输注CRBC补充血容量。 患者肌酐升高，出现急性肾功能损伤，准备行CRRT治疗。 患者腹腔引流液体量增多，病情恶化，
7、生命体征不稳，需要再次行手术治疗。,病例讨论,脓毒症的相关定义脓毒症的临床判断脓毒症患者的手术治疗严重脓毒症患者的麻醉管理,脓毒症,脓毒症（spesis)是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征，存在感染和全身炎症反应的表现。脓毒症患者总体医院病死率28.6%，而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25%-30%和40%-70%，欧洲和美国每年死亡分别达13.5万和21.5万例，全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。,脓毒症相关概念,全身炎症反应综合症（SIRS）严重脓毒症(severve sepsis)：在脓
8、毒症的基础上病情加重，出现器官功能障碍、低灌注或低血压：可出现但不限于：乳酸中毒、少尿或精神的急性改变等。脓毒症休克（感染性休克septic shock):在脓毒症的基础上感染持续加重，虽大量补液但仍发生低血压：可出现但不限于：乳酸中毒、少尿或精神的急性改变，即使用血管活性药物或增加心肌收缩药物维持正常血压，仍存在组织低灌注表现。,脓毒症的临床判断,原发病与诱因：脓毒症是ICU重病患者最常见的疾病，在其发生之前都有较重的原发病和诱因，如感染、炎症、窒息、中毒、低氧血症、低灌注和再灌注损伤等。临床表现：认为除体温、心率、呼吸和白细胞的变化外，还应具备低灌注、高代谢和启动凝血功能异常的临床表现和诊
9、断指标，至少包括以下6项中的2项，即：1.低氧血症氧和指数Pao2/FiO23mmol/l);4.血小板指数正常2s以上;5.空腹血糖6.4mmol/l;6.急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡。,脓毒症患者的麻醉管理,严重脓毒症 控 制 感 染 源 急诊手术 重 要 作 用麻醉管理,脓毒症患者麻醉管理,术前评估术前复苏术中管理术后管理,术前评估,系统检查，寻找感染源 重点检查 SIRS的严重程度 血管内水化状态 休克状态 多器官功能障碍 充分的血流动力学复苏,术前复苏,旨在优化主要器官功能 术前复苏 有效的抗生素治疗 适宜的液体灌注 血管加压药的使用 正性肌力药的使用,液体复苏治疗,一经诊断，
10、立即开始液体复苏治疗。血乳酸升高可识别出高危的尚无低血压已有低灌注患者。早期目标液体治疗可改善脓毒性休克患者的存活率。复苏液体可用晶体液或胶体液，无临床预后的差异。复苏的最初6小时目标包括：1.中心静脉压（CVP）8-12mmHg;2.平均动脉压（MAP）65mmHg;3.尿量0.5ml/kg.h；4.中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%。,血管加压药,将平均动脉压（MAP）保持65mmHg;推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药；去甲肾上腺素或多巴胺效果不明显，使用肾上腺素；,正性肌力药,在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉滴注多巴酚丁胺。
11、不推荐为增加心指数（CI）而使之达到一个预定的高值水平。,术中管理,全身麻醉下手术 麻醉诱导前 有效的抗生素继续使用-防治手术期感染； 建立有创的血流动力学监测； 动脉血气分析和血乳酸值监测； 建立血管内容量监测。,术中管理,3.麻醉诱导：选择保持血流动力学稳定的药物； 4.机械通气：低潮气量，允许性高碳酸血症，减少肺损伤； 5.麻醉维持： 吸入麻醉药的MAC减少； 及时补充血液制品的输注； 继续予液体灌注行液体复苏； 肺保护策略。,机械通气,在脓毒症引起的ALI和ARDS治疗中，应避免高潮气量和高平台压。6ml/kg潮气量，同时使平台压30cm H2O,可降低死亡率。容许性轻度高碳酸血症连带
12、低潮气量和分钟通气量是安全的。,血液制品的应用,血红蛋白低于70g/l时输注红细胞，使血红蛋白维持在70-90g/l。在治疗严重脓毒症和脓毒症休克时，不推荐使用抗凝血酶。,术后管理,1.继续使用的血管加压药物的剂量的调整； 2.调整呼吸机的参数，减少肺损伤； 3.继续抗生素治疗； 4.血制品的输注； 5.重组人活化蛋白C的应用； 6.血糖的控制； 7.糖皮质激素的使用； 8.急性肾功能损害及CRRT治疗； 9.碳酸氢钠的使用； 10.镇痛及镇静。2012年严重脓毒症及脓毒症休克治疗国际指南,严重脓毒症是主要的医疗问题，病死率居高不下。严重脓毒症通常需要行手术控制感染源。麻醉医师有重要作用，制定围术期策略，优化脓毒症患者的预后。严重脓毒症患者的麻醉管理需要临床的医疗规范！,谢谢！,
