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1、护士临床用药监护,右江区人民医院 李文英,什么是合理用药？,根据疾病种类、病人状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全地防治疾病的措施。,合理用药的要求,首先要求对疾病做出准确的诊断，从而针对病因和主要病症选择最适宜的药物，经正确的用药途径，给与适当的剂量，按合理的时间间隔完成正确的疗程，达到预期的治疗目标.,要做到合理用药，不仅靠医生的努力，还必须有护士的密切配合，护士给病人用药时，应用是否合理，对病人的康复及病情的改善起重大的作用。,众所周知，临床用药从医生下医嘱、药房调剂、到护士将药物直接用于病人，任何环节出现差错都会贻误无病人的病情，甚至危害病人的生命
2、，而在护士用药这一环节则更重要。,就拿静脉输液药物的合理配伍来说，这是护士天天遇到的实际问题，过去习惯以药物配伍是否变色、混浊来作为配伍禁忌的指标，这是不全面的，因为不少药物配伍后所发生的理化或药理改变，并不引起其外观变化，然而药物的效价却明显降低甚至产生毒副反应 。,给药途径的选择（局部给药、消化道给药、非消化道给药等）,不同给药途径影响药物在体内的有效浓度，与疗效关系密切。如硫酸镁注射给药产生镇静作用，而口服给药则导泻。各种给药方法都有其特点，临床主要根据病人情况和药物特点来选择。,一、口服药,是最常用的给药方法具有方便、经济、安全等优点，适用于大多数药物和病人；主要缺点是吸收缓慢而不规则
3、，药物可刺激胃肠道，在到达全身循环之前又可在肝内部分破坏，也不适用于昏迷、呕吐及婴幼儿、精神病等病人。,口服药,主要缺点是吸收缓慢而不规则，药物可刺激胃肠道，在到达全身循环之前又可在肝内部分破坏，也不适用于昏迷、呕吐及婴幼儿、精神病等病人。,二、直肠给药,主要适用于易受胃肠液破坏或口服易引起恶心、呕吐等少数药物，如水合氯醛，但使用不便，吸收受限，故不常用。,三、舌下给药,只适合于少数用量较小的药物，如硝酸甘油片剂舌下给药治疗心绞痛，可避免胃肠道酸、碱、酶的破坏，吸收迅速，奏效快 。,皮下注射吸收均匀缓慢，药效持久，但注射药液量少（12毫升），并能引起局部疼痛及刺激，故使用受限；因肌肉组织有丰富
4、的血管网，故肌肉注射吸收较皮下为快，药物的水溶液、混悬液或油制剂均可采用，刺激性药物亦宜选用肌注；静脉注射可使药物迅速、直接、全部入血浆生效，特别适用于危重病人，但静脉注射只能使用药物的水溶液，要求较高，较易发生不良反应，有一定的危险性，故需慎用。,五、吸入法给药,适用于挥发性或气体药物，如吸入性全身麻醉药 。,六、局部表面给药,如擦涂、滴眼、喷雾、湿敷等，主要目的是在局部发挥作用。,药物的服用时间,应根据具体药物而定。易受胃酸影响的药物应饭前服，如抗酸药；易对胃肠道有刺激的药物宜饭后服，如阿司匹林、消炎痛等；而镇静催眠药应睡前服，以利其发挥药效，适时入睡。,给药时间间隔、用药时间及疗程的选择
5、,适当的给药时间间隔是维持血药浓度稳定、保证药物无毒而有效的必要条件。给药时间间隔太长，不能维持有效的血药浓度；间隔过短可能会使药物在体内过量，甚至引起中毒。根据药物在体内的代谢规律，以药物血浆半衰期为时间间隔恒速恒量给药，46个半衰期后血药浓度可达稳态。,实际应用中，大多数药物是每日给药34次，只有特殊药物在特殊情况下才规定特殊的给药间隔，如洋地黄类药物。对于一些代谢较快的药物可由静脉滴注维持血药浓度恒定，如去甲肾上腺素、催产素等。对于一些受机体生物节律影响的药物应按其节律规定用药时间，如长期使用肾上腺皮质激素，根据激素清晨分泌最高的特点，选定每日清晨给药以增加疗效，减少副作用。,以临床常用
6、的抗生素青霉素为例，护士在执行医嘱时，至少要把握三关：第一是溶媒的选择 青霉素的最适PH为6-6.5，偏离此值则使其降解，5%GS PH3.5-6、10%GS PH3.2-5.5、N.S PH4.5-7、GNS PH3.5-5.5、复方氯化钠PH4.5-7.5，从以上液体的PH来看，若病人无钠盐禁忌，则青霉素以加入N.S中静滴较好；第二是溶解稀释后放置与静滴持续时间 因青霉素水溶液性质不稳定，溶解后若不及时（30-60分钟）输注极易降解，这样即可导致疗效降解又易发生过敏反应；第三是配伍用药 如将青霉素加入含维生C的液体中静滴，则可导致青霉素降解加速。,除了正确的给药之外，对病人用药后的反应（如
7、疗效、毒性等）进行观察，也是护士用药监护的内容之一。护士配合医生认真进行用药监护，就可能达到随时调整用药，更换药物，恰当治疗的目的。,例如，告知病人口服酸药时饭前服，用肾上腺素后应定期测血压、脉搏，用双氢克尿塞应记出入量、测血钾，用链霉素后应随时监护其听力。,在临床上，因医生一时马虎或经验不足，错开医嘱的事并非没有，假如此时遇上一位熟悉药物知识和熟练给药技术的护士，则能发现问题并提醒医生纠正可避免事故的发生。,例1、一位缺钙病人，护士为其静注5%氯化钙20ml+25%葡萄糖液20ml后，当晚病人注射局部皮肤即出现红肿热痛，但护士对此未在意，结果次日病人注射部位的皮肤已呈紫红色，即将溃疡坏死，后
8、经全力治疗半年才得以痊愈。,例2、一病人于肌注青霉素、链霉素后出现口唇麻木、阵阵耳鸣，由于护士对其缺乏监护常识未引起重视而仍继续用药，结果致病人听力丧失。,例3、一心包炎病人，化验血钾偏低，医生的医嘱是10%氯化钾静注，由于执行护士不明确氯化钾的危害，故盲目执行医嘱，结果病人于用药不久即心脏停止跳动。,例4、一患儿医嘱肌肉注射卡介苗，护士因为不了解用药途径而机械的执行医嘱，接种部位及方法错误，引起局部脓肿，经用药及封闭治疗一个月痊愈。,从上面的例子可以看，例1、例2是护士责任心不强，用药监护不到位，不了解药物的基本知识及副作用；例3、例4 一是由于医生马虎，二是因护士不懂药物的给药途径所致，因
9、此，医护工作者都要加强学习，熟练掌握药物知识，才能杜绝医疗护理差错事故的发生。,1、青霉素的用药监测,不良反应 过敏反应发生率5-10% 症状为皮疹 急性剥脱性皮炎、多发性渗出性红斑、嗜伊红细胞增多、发烧及关节疼痛等，严重可发生过敏性休克，表现为心悸、呼吸困难、喉头堵塞感、面色苍白、紫绀、四肢厥冷、烦躁不安、脉搏细弱、血压下降、晕厥、甚至昏迷窒息危及生命，过敏性休克常在注射时或给药5分钟内突然发生，30分钟后发生极少见。,青霉素的用药监测,过敏反应的防治 应用青霉素类药物时一定要注意“一问二试三观察”，询问过敏史，对青霉素有过敏史者禁用。作皮试验，初次注射或停用24小时及更换批号者必须再试验阴
10、性后再用，注射青霉素后，要继续观察病人大常委30分钟，无不良反应后再离去。,青霉素的用药监测,过敏性休克的处理1、立即肌肉或皮下注射1：1000肾上腺素0.30.5ml或肾上腺素0.20.3ml加生理盐水10ml释后缓慢慢iv如症状有好转，可静滴去甲肾上腺素同时予皮质激素灯药物，必要时吸氧。,青霉素的用药监护,1、应用青霉素期间，备有肾上腺素等急救药物，以防突然发生过敏性休克反应。 2、有哮喘、登革热等特异性皮炎的病人交易发生过敏反应，故应注意监护。 3、大剂量静脉给药时，要注意观察的体温、食欲及中枢神经系统改变 4、大剂量静滴时出现尿混浊及尿糖、尿蛋白可呈假阳性或升高 。,2、苄星青霉素（长
11、效青霉素）（主要用于风湿热病人，预防链球菌引起的感染 ）,用药监护 1、与青霉素有交叉过敏反应 用药前应做过敏试验，病人一旦出现过敏性休克，多易反复发作，甚至可致死亡。 2、深部肌肉注射时切勿误注入静脉，注射完毕后勿按摩注射部位。 3、标明注射部位，每次应注意更换注射。,3、头孢类（头孢唑啉钠、头孢拉定、头孢呋辛、头孢曲松钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠）,1、仔细询问药物过敏史 。 2、正确对待皮试问题 。 3、注意溶媒选择和放置时间（头孢类药物在pH 5.07.0的溶液环境中较稳定。葡萄糖注射液（pH5.5）明显偏酸性，故该类药物在0.9%氯化钠注射液（pH 5.27.0）中比较稳定。溶解稀释后宜在
12、26 h内用完。 4、密切观察病情变化 。 5、完善抢救措施，降低病死率 。,4、盐酸克林霉素用药监护,1、用药前详细询问药物过敏史，对克林霉素和林可霉素过敏者禁用。 2、用药期间须密切注意大便次数，如出现排便次数增多，应注意假膜性肠炎的可能 3、克林霉素可分泌至母乳中，孕产妇慎用 4、一个月以内的新生儿不宜应用。 5、注意输注速度，避免疗程过长，同时在用药过程中加强临床监护。,5、氨茶碱的用药监护,1、对胃肠道有刺激，宜饭后服用。 2、局部刺激性强，故不宜肌肉注射。 3、用于静滴时应密切观察病人用药反应，调整适宜滴速。 4、本类药物于静滴后必须待46小时才能用于口服。 5、急性心肌梗塞伴血压
13、明显降低病人禁用。 6、儿童服用药物时。密切观察中枢反应。 7、药物不宜露置空气中，以免变黄失效。,6、异烟肼（雷米封）用药监护,1、药物颜色改变时则弃之。 2、酒精中毒、肝脏损害、癫痫病人禁用，老年病人易发生不良反应，要注意观察。 3、用药过程中出现下肢感觉异常，特别有脚烧灼感、肌肉发热发冷、肌肉萎缩伴疼痛无力时，考虑为周围神经炎，应减少本要用量，增加维生素B6的用量。 4、视力检查、肝功能检查、黄疸、转氨酶升高超过3倍，有纳差、乏力、恶心，考虑药物性肝炎。 5、糖尿病人可增加糖耐量，降低降糖药效果，需监测血糖。 6、不可私自停药。 7、服药期间服用大量乳酪样食物；有时血压升高，需监测血压。
14、,7、碘酊用药监护,1、对皮肤刺激性和腐蚀性大，浓度2%用75%酒精脱碘。 2、禁用于粘膜消毒，对伤口有一定刺激性。 3、碘过敏禁用。 4、不能和红汞合用。 5、0.5%碘酊用于注射部位消毒，可不用脱碘；一般皮肤消毒用2%、手术野消毒用5%,需脱碘。,8、安定用药监护,1、静脉注射前后最好让病人仰卧2-3小时，静注速度要慢以防引起循环、呼吸抑制，监测血压。 2、饭市或饭后服药以减轻本药胃肠道反应。 3、可通过血-胎盘屏障，妊娠头3个月有致畸危险，临产用可使新生儿肌张力降低，体温下降，呼吸轻度抑制，产妇慎用，可通过乳汁排泄使乳儿倦睡。 4、青光眼、重症肌无力禁用。 5、可发生过敏，准备好抢救药物
15、：肾上腺素、抗组织胺药、肾上腺皮质激素等。 6、急性中毒、昏迷、呼吸抑制，对症处理。,9、杜冷丁用药监护,1、观察药物成瘾性和耐药性。 2、心绞痛用，监测血压，血压下降时减量或停用。 3、观察早期中毒症状 呼吸抑制（10-12次/分），瞳孔缩小，立即停药。 4、局部有刺激性，不宜皮下注射。 5、用药后从卧位起立时动作应缓慢，防体位性低血压。 6、多饮水、多吃蔬菜，适当吃点粗粮，防便秘 7、用药期让病人3-4小时排尿一次，防尿潴留。,10、多巴胺用药监护,不良反应 恶心、呕吐；用量过大或滴速过快，可引起过速型心律失常。 用药监护 1、避光贮存 2、用于休克时，应同时补充血容量及纠正酸中毒。 3、
16、静注从小剂量开始，逐渐增加用量。 4、用药期间监测病人的血压、脉搏；如尿少、心动过速及心律异常，应适当减量或停药。,11、强心甙（西地兰、地高辛）,不良反应 1、胃肠道反应 厌食、恶心、呕吐及腹泻 2、神经系统反应和视觉障碍 眩晕、头痛、失眠、焦虑、幻觉、谵妄、精神紊乱、抽搐、视力模糊、复视、视觉迟钝、色视（黄视或绿视）等。 3心脏反应 （1）最严重，可致死亡；（2）过速型心律失常：包括房性和室性早搏、心房扑动、房性和室性心动过速、重者可发展为室颤；（3）过缓型心律失常：包括窦性心动过缓、房性传导阻滞。,强心甙（去乙酰毛花甙（西地兰）、地高辛）,用药监护 每次用药前必需测病人的脉搏，若脉率为每分钟60次或少于60次或出现不曾发生的心律不整，均停止给药并立即报告医生。 用药期间，有条件的应安置心脏监护仪，以便及时发现心律失常，注意病人有无胃肠道反应，中枢反应，视觉障碍，以及病情好转与否并记录出入量，特别是水出入量。 告诉病人于用药期间不要随意服用其它药物，以免发生不良反应。 用药期间对长期加服利尿药的病人，应提醒医生要停用利尿药，以免应引起低血钾而至心律失常。 静注强心甙时，必须用葡萄糖液稀释后缓慢注入，时间不少于8分钟。,
