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1、湖南中医药大学第一附属医院 妇产科病例讨论异位妊娠,2015级规培研究生11组：胡军2016年3月,患者，女，33岁，专业技术人员，入院时间：2016年2月24日。 主诉：停经30天，不规则阴道流血4天。 现病史：患者自诉平素月经规则，4-5/35天，末次月经：2016年1月25日，量色质同以往月经，无痛经，4天前无明显诱因阴道开始流血，量少色鲜红。,病历汇报,现症见：患者阴道少量流血，色鲜红，易疲劳，偶有腰酸，无腹痛，体重无明显变化。 既往史：既往体健。个人史：居住及工作环境良好，无吸烟饮酒等嗜好，性情温和。 婚育史：27岁结婚，配偶体健，妊娠2次，生产1次，顺产，育有1子，体健。,病历汇报
2、,月经史：初潮13岁，4-5/35天，末次月经2016年1月25日。月经周期规则，量中等色正常，无血块及痛经。 专科检查：外阴：可见血迹；阴道：通畅，可见少量血迹，有异味；宫颈：正常大小，无摆举痛；宫体：前位，大小正常，质地中等、活动度好，无压痛；附件区：左侧可扪及包块，大小约5*5cm，形状规则，边界清楚，活动度好，右侧未扪及异常。,病历汇报,尿妊娠试验（+） 子宫上皮细胞稳定性FH染色检测显色情况：显深蓝色后即刻转为深黄色或棕红色（表明标本内可能混有血液，排除症状后复检）。 妇科B超：左附件囊性包块（52*45*58mm）。右附件混合性结节（18*13mm），性质待定。宫颈腺囊肿。宫内节育
3、器位置无明显偏移。,辅助检查（门诊）,辅助检查（入院）,初步诊断,中医诊断：异位妊娠气滞血瘀证西医诊断：阴道流血查因：异位 妊娠？宫内妊娠合并卵巢囊肿？,入院治疗,中医治疗：活血化瘀，杀胚消癥，予以宫外孕号方加减。西医治疗：予以头孢西丁抗感染，复发米非司酮片止孕流产。,辅助检查 （治疗5天后复查）,受精卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，习称宫外孕。两者的含义稍有不同。中医无此病名，但在“妊娠腹痛”“经漏”“癥瘕”等病证中有类似症状的描述。本病约95%发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。,异位妊娠定义,异位妊娠,宫外孕,输卵管、卵巢、阔韧 带、腹腔等处妊娠,宫颈、子宫残角处妊娠,异位妊
4、娠与宫外孕的概念关系,异位妊娠发病部位,输卵管妊娠（95%）卵巢妊娠阔韧带妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠,输卵管壶腹部妊娠 ampullary pregnancy,腹腔妊娠 abdominal pregnancy,输卵管间质部妊娠 interstitial pregnancy,子宫残角妊娠 Pregnancy of rudimentary horn,实少腹宿有瘀滞，冲任胞脉、胞络不 畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。 虚先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。 病机本质：少腹血瘀实证,中医病因病机,1 气虚血瘀,肾气虚弱 中气不足,孕卵不能及时运达子宫,气滞血瘀 胞脉不畅,2 气
5、滞血瘀,运血无力血行瘀滞,情志内伤 感染邪毒,孕卵阻滞，不能运达子宫,异位妊娠,本病的实质是少腹血瘀实证。,未破损期和已破损期的包块型属癥证；已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证 阴阳离决（厥证、脱证）。血瘀既是因又是果,1.输卵管炎症:是输卵管妊娠的主要病因； 2.输卵管妊娠史或手术史：复发几率为10%-20%； 3.输卵管发育不良或功能异常； 4.辅助生殖技术； 5.避孕失败； 6.其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，输卵管子宫内膜异位等，内分泌异常,如黄体功能不足，生殖道发育异常， 孕卵游走，精神因素等。,西医病因,输卵管妊娠的变化,输卵管妊娠的变化与结局： 1.输卵管妊娠流产 2.
6、输卵管妊娠破裂 3.继发性腹腔妊娠 4.陈旧性宫外孕,病理,临床表现,症状1. 停经史：7080% ，一般1-2月 2. 腹痛： 隐痛、酸胀、撕裂痛肛门坠胀 肩胛放射痛 3. 阴道流血：不规则，少，可伴蜕膜管型或碎片4. 晕厥与休克：与阴道流血量不成比例5. 腹部包块,部位,流产/破裂,出血多少,时间长短,临床表现,体征： 1. 一般情况：T、P、BP、贫血、休克 2. 腹部检查：腹膜刺激征 移动性浊音 下腹压痛包块 3. 妇科检查：附件压痛包块 后穹窿饱满触痛宫颈举痛或摇摆痛 子宫漂浮 子宫不对称,诊断(diagnosis),病史 体征 辅助检查1. 血、尿HCG检查及孕酮测定2. 超声检查
7、3. 阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺4. 腹腔镜检查（金标准）或剖腹探查5. 子宫内膜病理检查,异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断,1、宫内妊娠流产 2、黄体破裂 3、卵巢囊肿蒂扭转 4、急性阑尾炎等。,鉴别诊断,异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以活血化瘀为主。 辨证治疗的重点是动态观察治疗。 非手术治疗成功的关键:1.及早诊断；2.确切地杀死胚胎。可参考HCG、B超等动 态观察疗效。,辨证论治,主要证候：可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（+）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。治法：活血化瘀、消癥杀胚。方药：宫外孕号方加减,未破
8、损期,（指输卵管妊娠流产或破裂者）1.休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（参急症处理）主要症候：突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。治法：益气固脱，活血祛瘀。方药：生脉散合宫外孕I号方。,已破损期,急症处理,对休克型者，一经确诊应立即进行吸氧、输液，查血及备血；监护生命体征，快速术前准备及手术治疗。酌情予生脉针、丽参针或参附针。中西医结合治疗！,2.不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能。 （随时做好手术准备）主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及
9、反跳痛，但渐轻，少量阴道出血，妇检可扪到附件边界不清的包块，或头晕疲乏，血压平稳。舌正常或淡，苔薄白，脉细缓。 治 法：活血化瘀，佐以益气。方 药：宫外孕I号方。,已破损期,3.包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。主要证候：盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。治 法：活血祛瘀消癥。方 药：宫外孕号方。,已破损期,西医治疗,治疗原则：手术治疗（主要手段）：根治手术、保守手术非手术治疗：药物治疗（化学药物治疗）积极纠正休克，控制出血,西医治疗手术治疗,内出血、休克、 生育要求、 部位、输卵管病变 手术途径：腹腔
10、镜手术开腹手术,考虑因素,术式：,根治手术,保守手术,输卵管切除 甚至子宫切除,伞端妊娠产物挤出壶腹输卵管切开取胚峡部输卵管切开取胚输卵管节段切除,腹腔镜手术穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX切开取胚后注射MTX输卵管切除激光或电凝杀胚,西医治疗 非手术治疗,优点 避免手术创伤，保留输卵管功能 适应症早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者禁忌输卵管间质部妊娠严重腹腔内出血保守治疗效果不佳或胚胎继续生长,药物治疗适应症：,1.无药物治疗禁忌症（肝肾功 能和血象正常）；2.输卵管妊娠未破裂或流产； 3.输卵管包块直径4cm ；4.血-HCG 2000U/L 5.无明显内出血,1.甲氨喋呤（MTX）：
11、抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 0.4mg/kgd i.m. qd5 或50mg/m2 i.m. qd1 2.米非司酮：孕激素受体拮抗剂。150mg P.O. Qd5 3.腹腔镜/B超引导下注射MTX（10-25mg）于妊娠囊内。,西药治疗方法:,转归与预后 预防及调护1.治疗盆腔炎；2.减少宫腔操作； 3.对有盆腔炎、不孕或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；4.异位妊娠术后积极抗炎。,治疗研究进展,1.保守治疗与手术指征的把握；中医或中西医结合药物治疗对保存输卵管、保留生育功能有非常积极的作用。 （以孕周、腹痛程度、HCG值、腹腔内出血量、包块大小等5个病情影响因子计算积分，得出有价值的结论。） 2.腹腔镜手术、介入治疗开创了治疗异位妊娠的新局面。,腹腔镜,腹腔镜下所见 剖腹探查所见,输卵管壶腹部妊娠,（大量腹腔内出血或伴有休克者禁做）,R. AMPULLARY PREGNANCY（DURING OPERATION）,抽出暗红不凝血腹腔内出血 未抽出血不能排除腹腔内出血,后穹窿穿刺,后穹隆穿刺术,腹腔穿刺,诊刮术,中/西医治疗异位妊娠各有何优势？,1.有效性； 2.灵活性； 3.副反应； 4.资源与效益。,谢谢,
