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1、浙江大学医学院附属第二医院麻醉科 严敏,临床疼痛与治疗,疼痛概况 疼痛相关机制 疼痛评估 疼痛治疗,疼痛的定义,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随 着现有的或潜在的组织损伤 疼痛是主观性的, 是身体局部或整体的感觉 缓解疼痛是基本人权（pain relief is a basic human right） 疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生 命体征国际疼痛学会（IASP，1979）,疼痛是关乎公共健康的重大问题,每年有超过两千万的成人报告20天以上的疼痛 每年因此丧失5.5亿个工作日，损失超过500亿美元有证据表明，显著的未缓解的疼痛存在于：50%-80% 的癌症病人70%-8
2、0% 的需要长期治疗的病人 60%-80 % 的手术病人,Cooner Cain & Hammes, 1994,疼痛的类型,神经病理性疼痛,伤害性疼痛,躯体痛,经常是持续性痛钝痛或者锐痛活动加重 定位准确比如骨骼和软组织胸壁,内脏痛,持续性或阵挛性酸痛定位不准比如胰腺癌肝脏包膜肿胀肠梗阻,神经病理性疼痛,疼痛概况 疼痛相关机制 疼痛评估 疼痛治疗,疼痛的机制,有害 刺激,局部组织损伤,痛感受器,疼痛中枢,A,C,新发的、针刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,机械损伤 温度变化 化学因素,释放降低痛阈物质和致痛物质如：p物质、5-HT、缓激肽、组胺等,皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢,脊
3、髓丘脑大脑,镇痛的机制,疼痛概况 疼痛相关机制 疼痛评估 疼痛治疗,疼痛的评估,面谱表情 语言测定评分（verbal rating scale VRS） 数字测定评分（numberical rating scale NRS） 视觉模拟评分(visual analogue scale VAS) VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的研究工具,面谱表情,Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）该方法用6种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度分别评估为：无痛、有点痛、稍痛、更痛、很痛、最痛,语言测定评分（VER
4、BAL RATING SCALE ，VRS）,0级：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,视觉模拟评分(VISUAL ANALOGUE SCALE VAS), 5 0,画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛,数字测定评分（NUMBERICAL RATING SCALE， NRS）,VAS的直观数字表达法用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其
5、疼痛的数字,疼痛概况 疼痛相关机制 疼痛评估 疼痛治疗,疼痛治疗的目的,提高病人的生活质量 促进功能快速完全恢复 减轻症状 早日出院,评价镇痛疗效的四个“A”,Analgesia（镇痛效果） Activities of daily living（日常活动） Adverse events（不良反应） Aberrant drug-taking behavior（觅药行为）,我国无痛观念的建立,二十世纪九十年代后期-无痛人流 进入二十一世纪-疼痛门诊，无痛分娩，无痛胃肠镜的开展 2004年-在公众媒体，出现了“无痛医院”的概念无痛项目的产生，是生活水平提高的标志，是生活质量提高后的需求！,病人有权利
6、要求最大限度的缓解疼痛未经控制的急性疼痛可使术后恢复过程复杂化 有效的疼痛管理需要常规的疼痛评估 最佳的疼痛管理需要病人、家属和医护人员的共同努力,世界镇痛日：重视疼痛消除疼痛,2004年10月11日为第一个世界镇痛日,口号：免除疼痛是患者的基本权利 在欧美有35的人患有慢性疼痛中国大约57的人经历过不同程度的头痛世界上每天约550万人忍受癌痛的折磨 慢性疼痛作为一种病症， “人类第5大生命指征”,目前要求无痛的领域不断增加,各科常规操作，如穿刺注射 围手术期镇痛 分娩镇痛、介入治疗、内窥镜检查 以疼痛为主要症状的疾病：三叉神经痛、带状疱疹、骨关节炎、癌症等,急性疼痛服务 ACUTE PAIN
7、 SERVICE，APS,为病人在疾病诊断治疗的过程中提供疼痛管理的服务急性疼痛治疗，无痛检查，术后镇痛，无痛分娩，肿瘤疼痛治疗等,提供APSACUTE PAIN TEAM,此服务队伍直接受医院管理层管理,APS是病人护理质量和费用效果比的的一个体现。 大医院必须建立！香港医院管理局,镇痛服务机构(ACUTE PAIN SERVICE，APS）,任务和作用： 建立临床镇痛规范和指南 指导术后镇痛的实施（如 PCA） 教育和培训相关人员 每日查房制度-daily round 监测镇痛治疗效果及相关副作用-Anaesthesiologist or nurse based,麻醉医师,护理人员,病人,
8、外科医师,目的： -选择个体化镇痛方案 -使副作用减到最少 -预防并发症 -使病人满意,APS的成功运作的必备条件,管理层对疼痛治疗的认识和支持 病房医护人员对术后疼痛治疗的理解和落实第一位！安全监护，即时处理！ 疼痛方案的标准化和可实行性 疼痛专职护士（pain nurse） 麻醉医生随时on call, 24h! 有问题即时处理,我院APS镇痛流程,APS人员职责,APS应有24小时专人值班 保持与病房的联络通畅 具有系统的药物配方和相关问题处理流程，保持处理的及时性、有效性、一致性,影响疼痛治疗的障碍因素,医务人员方面不重视疼痛治疗工作疼痛评估不足对镇痛药及辅助用药知识不足,影响疼痛治疗
9、的障碍因素,影响疼痛治疗的障碍因素,药品供应及管理方面镇痛药品种不能充分满足临床需要患者获得阿片类镇痛药不够方便镇痛药费用较高，难以长期治疗部分常用镇痛药未列入医保用药,影响疼痛治疗的障碍因素,患者及家属方面缺乏疼痛治疗常识担心使用镇痛药成瘾担心叙述疼痛被认为不坚强宗教、社会及教育观念，忍受疼痛,疼痛治疗的常见误区,非阿片类药物比阿片类药物更安全 只有疼痛剧烈的时候才用镇痛药 疼痛治疗能使疼痛部分缓解即可 应用阿片类出现呕吐、镇静马上停药,疼痛治疗的常见误区,医生、护士及病人对于使用阿片类药物心存恐惧药物成瘾药物耐受性生理依赖性 “按需给药”（as needed），导致血药浓度波动大，副反应多
10、,我国麻醉镇痛药的临床使用现状,我国麻醉药品的临床用药，一直处于较低水平 2000年 我国麻醉药品人均消耗只有0.13元！远远落后于大多数国家,疼痛治疗之规范,规范化疼痛处理(GPM),正确诊断及鉴别诊断 确定疼痛的病因、部位和性质 正确评估疼痛的强度 正确治疗 正确掌握疼痛的治疗原则 按评估的疼痛强度给药 不断调整疼痛的处理方法,镇痛总体原则,镇痛 护理 改变观念,换位思考 处理损伤或肿胀部位/组织 保持机体生理功能 避免患者用药过量痛阈,有效镇痛治疗的基本原则,正确的疼痛评估（ASSESSMENT）尽早的疼痛治疗（THE EARLIER THE BETTER）更多的病人参与（PATIENT
11、 INVOLVED）个体化治疗方案（INDIVIDUALIZED METHODS）,III.强阿片类药 弱阿片类药 辅助药,. 弱 阿 片 类 药 非阿片类药 辅助药,I.非阿片类药辅助药,WHO疼痛治疗用药 三阶梯方案,疼 痛 持 续 或 加 重,COX-1/2 抑制剂COX-2 抑制剂扑热息痛,中枢 COX-2痛觉过敏 中枢敏化,外周 COX-2炎症 伤害性刺激,非甾体类抗炎药 “比当初想象的更加危险” NSAIDs are more dangerous than first thought,氟哌利多（Droperidol）的危害?!,Company Logo,抑 制,PG的生物活性及其代
12、谢的调节,膜磷脂,花生四烯酸,LT 白三烯,PGI2,PGF2,PGE2,TXA2,前列环素合成酶 (血管内皮),前列腺素 合成酶,血栓素 合成酶 (血小板),收缩支气管 白细胞趋化 诱发炎症,抑制血小 板凝集 扩张血管,收缩支气管 收缩血管 收缩子宫,舒张支气管 扩张血管 收缩子宫 诱发炎症 保护胃黏膜,促进血小板聚集 收缩血管,磷脂酶A2,甾体 抗炎药,非甾体抗炎药,环氧酶,脂氧酶,抑 制,PGH2,改良后的三阶梯治疗方案,二阶梯药物疼 痛控制不佳时,难治性疼痛,轻度疼痛,阿司匹林 扑热息痛 NSAIDs 辅助性药物,可待因 扑热息痛 曲马多 辅助性镇痛药,吗啡 美沙酮 芬太尼 羟考酮 辅
13、助性药物 选择性神经阻滞 神经毁损术,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,急性疼痛药物治疗原则,三阶梯治疗原则,慢性疼痛的管理制度,镇痛用药阶梯（Analgesic ladder）,疼痛治疗之管理,疼痛治疗管理发展,术中止痛 术后镇痛 无痛诊疗技术 疼痛性疾病的治疗,疼痛治疗流程管理,治疗前评价 治疗方案和药物选择 疼痛治疗中的管理 并发症的处理 麻醉药品的管理,疼痛的管理：评估治疗,整体健康状态评估：健康状态生存期性别生活方式/ 饮食/习惯环境因素和文化背景 疼痛的评估,疼痛治疗管理内容,结构管
14、理 过程管理 结果管理,结构管理,人员组成相关资质人员 疼痛治疗的仪器设备合乎规定 人员组织结构合理分工，责任明确,过程管理,治疗前评价 治疗方案和药物选择 疼痛治疗中的管理 并发症的处理 麻醉药品的管理,疼痛治疗可供选择方案,药物治疗急、慢性疼痛，癌痛 神经阻滞急、慢性疼痛 心理治疗急、慢性疼痛 介入治疗慢性疼痛 中医疗法慢性疼痛 物理治疗慢性疼痛,疼痛治疗中的管理,急性疼痛治疗APS 慢性疼痛治疗疼痛门诊病房 癌痛治疗和相关科室合作,结果管理,针对患者个体的结果评估，及时反馈到该患者的疼痛治疗中 大样本的质量管理，用以对结构管理和过程管理中的规章、指南加以评估修订,疼痛治疗之发展趋势,现代
15、疼痛治疗发展趋势,用药个体化 采用多模式镇痛方法(multimodal fashion) 超前镇痛 平衡镇痛 使用阿片类药物 减少外周刺激(NSAIDs） 阻断疼痛传导通路（如神经阻滞） 情感行为治疗 加强生理功能监测,多模式镇痛,超前镇痛,疼痛治疗需要新理念,重视疼痛的诊断、评估和治疗 疼痛治疗作为理想医疗服务的重要部分 要倾听、尊重、理解、关心疼痛患者 疼痛治疗作为一项复杂的临床系统工程，需要不断的规范化，与多学科交流，不断完善,强调综合治疗,疼痛涉及的情况较为复杂，既有病理生理因素，又有心理因素，在治疗上不能片面强调某一疗法的独特性，要采取多元化治疗,强调与各科室间的合作,疼痛学科是一个医学交叉学科，与其它医学学科关系密切并相互渗透。因此，该学科的工作需要多个专业学科的相互协作，取长补短，发挥各自在诊断和治疗上的优势,疼痛治疗的团队MULTIDISCIPLINARY APPROACH,急性疼痛团队 Acute Pain Team,药剂师,护士,麻醉医师,理疗师,心理医师,外科医师,规范化管理,医学会和相关组织制定的指南和规范对于疼痛治疗以及疼痛治疗的管理是相当重要的,疼痛与疼痛治疗展望,急性疼痛:一种症状 慢性疼痛:一种疾病 规范化疼痛处理（GPM）已经在国际上提出 跨学科、多学科合作已成为规范化疼痛处理的一种模式 对疼痛以及疼痛治疗知识的掌握是麻醉医生的基本功之一,
