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1、异位妊娠,查房内容,异位妊娠相关知识,病例介绍,护理计划,小结,正常妊娠,【概念】,当受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫外孕（extrauterine pregnancy）,01,输卵管妊娠(tupal pregnancy),03,腹腔妊娠(abdominal pregnancy),卵巢妊娠ovarian pregnancy),04,阔韧带妊娠（broad ligament pregnancy）,05,宫颈妊娠（cervical pregnancy）,异位妊娠包括：,02,腹腔妊娠 阔韧带妊娠卵巢妊娠 宫颈妊娠 间质部妊娠 峡部妊娠 壶腹部妊娠 伞部妊娠输卵管妊娠,异位妊娠与宫外孕
2、稍有差异宫外孕包括： 子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。 子宫残角妊娠 （pregnancy in rudimentary horn）,异位妊娠发生率,异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，会危及生命。而且现在异位妊娠与正常妊娠之比，发生率呈上升趋势，国内由1970年1：167322升高到1989年1：5693。以输卵管妊娠为最常见，占95%左右,异位妊娠发生率,输卵管妊娠占异位妊娠的95%，壶腹部多见，占78%，峡部占25%，间质部、伞部少见。,1、输卵管炎症（输卵管粘膜炎、输卵管周围炎）2、输卵管手术所致解剖和生理的改变3、输卵管发育不良或功能异常4、助孕生殖技术5、
3、放置宫内节育器，避孕失败发生率较大6、其他 输卵管因周围肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）子宫内膜异位症,【病因】,【病理】,输卵管妊娠的特点 管腔狭小，肌层薄，不利于胚胎的生长发育，常有以下结局： 流产 破裂 陈旧性宫外孕 继发腹腔妊娠 子宫的变化,1、输卵管妊娠流产(tubal abortion)多见于输卵管壶腹部妊娠、812周妊娠时。,输卵管妊娠的特点,2、输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)峡部妊娠、孕6周左右壶腹部 8周 间质部多在孕1216周左右破裂，类似于子宫破裂，短时间内大量出血而休克,输卵管妊娠的特点,3、陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂后，长期反复
4、内出血，形成的包块不消散，血肿变硬并黏连，临床上称陈旧性宫外孕。 4、继发性腹腔妊娠胚胎排入腹腔或阔韧带内，偶尔有存活，若存活的胚胎的绒毛组织重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发腹腔妊娠,输卵管妊娠的特点,子宫的变化,宫体略大、软、子宫内膜呈过度分泌期变化。,症状 体征 辅助检查,诊断,一、症状,1、停经2、腹痛伴出现肛门坠胀感3、阴道流血4、晕厥与休克5、腹部包块,【临床表现】,停经史 （68周），约有2030%的病人问不出停经史。 腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛
5、门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克 因腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成,症状,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。 腹部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。 盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，
6、有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。,二、体征,妊娠试验：只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血HCG升高，尿HCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。 超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。 阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血 故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。,三、辅助检查,后穹隆穿刺：腹腔镜检查：,三、辅助检查,具有不典型症状及体征的异位妊娠最
7、需鉴别 流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。 黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。 急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转 急性阑尾炎 其它急腹症：如急性胃肠炎等,鉴别诊断,有无停经史 腹痛性质 阴道流血情况 是否发热 休克的有无及特点 盆腔检查情况 Hb是否下降，WBC是否升高 -HCG是否阳性 彩超或B超结果 后穹隆穿刺结果,如何鉴别,一、手术治疗： （一）手术方式有三种1、根治手术：适用于内出血并发休克的急症患者、手术切除输卵管2、保守手术：适用于有生育要求年轻妇女、伞部妊娠可将妊娠产物挤出、壶腹部行输卵管切开，峡部行病变阶段切除及断
8、端吻合。3、腹腔镜 （二）手术治疗中注意的问题1、积极纠正休克2、迅速开腹找到出血部位迅速止血,处理,二、非手术治疗：输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血-HCG的同时进行非手术治疗 三、药物治疗1、指征：（1）无药物治疗禁忌症；（2）输卵管妊娠未发生破 裂或流产；（3）输卵管妊娠包块直径4cm；（4）血HCG2000U/L；（5）无明显内出血。2、治疗机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收，免于手术。,处理,四、介入治疗 五、米非司酮 六、防治感染 保持会阴清洁，每天擦洗会阴，更换会阴垫 注意床边隔离，用物严格无菌
9、 指导高蛋白、高维生素饮食 遵医嘱静脉营养，纠正贫血，应用抗生素,处理,非手术治疗方案,MTX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（kgd），肌注，5天为一个疗程。 用药后4天和7天复查HCG，下降 15，应重复剂量治疗。,中西医结合活血化淤治疗,期待疗法： 疼痛轻微，出血少，随诊可靠 无输卵管破裂的指征 血HCG低于1000U/L，且继续下降 输卵管包块3cm或为探及包块 无腹腔内出血 宫颈妊娠及残角子宫妊娠,3,2,1,异位妊娠相关知识,病例介绍,护理计划,小结,查房内容,患者资料,患者：隋艳艳、女、28岁.住院号：11558239。停经54天，彩超示右附件区异常回声一天。于2016-11-11 1
10、5:30来院就诊。患者已婚性生活正常，平素月经规则，LMP2016-09-17，停经后自测尿TT阳性，无腹痛，无阴道出血，于11-07市妇幼保健院彩超示内膜厚宫腔内未见明显胚囊声像，未予重视，今再次复查彩超示内膜厚2.4cm,右附件区混合结节回声：宫外孕？查血HCG 24613mIU/ml,拟“异位妊娠”收入院。 月经史中等量，无血块，痛经。生育史：1-0-2-1.，无产后出血，产褥感染史，有流产刮宫史，末次流产时间2015年。,患者资料,辅助检查:妇科彩超(2016-11-11本院):子宫大小约9.5cmx7.6cmX6.8cm,肌层回声尚均匀,内膜共厚约2.4cm,宫腔内未见明显异常回声.
11、右侧卵巢大小约3.3cmx2.9cm.左侧卵巢大小约3.4cmx2.2cm，盆腔未见明显积液.尿妊娠试验:阴性.,患者资料,入院查体：T:36.7 P:82次/分 R19次/分 BP:120/80mmhg 神志清楚，予完善辅助检查及术前准备，于2016-11-11 17：30在腰麻下行右侧输卵管切开取胚术。术后六小时流质，第二天后普食，留置尿管术后24小时后拔除，遵医嘱给予抗炎补液治疗，现患者恢复良好。根据患者病情制定如下护理计划：,异位妊娠相关知识,病例介绍,护理计划,小结,查房内容,出院指导,1、输卵管妊娠的预后在于防止输卵管的损伤和感染。2、对患者加强健康教育，防止发生盆腔感染。3、教育病人洁身自好，保持良好的卫生习惯。4、告诫患者，下次妊娠时要及时就医，并且不宜轻易终止妊娠。5、饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。6、休息与活动：患者术后多休息。7、门诊随访：该患者异位妊娠病史，再次异位妊娠的可能性增加，应定期门诊随访。,
